<tt id="xvkxd"><address id="xvkxd"><dl id="xvkxd"></dl></address></tt>
      <td id="xvkxd"><menuitem id="xvkxd"></menuitem></td>
        <video id="xvkxd"></video>

      <video id="xvkxd"></video>
      <source id="xvkxd"><menuitem id="xvkxd"></menuitem></source>

        欄目列表



        發布時間:2010-03-02 10:08:44 點擊數: 更新時間:2010-03-02
        全國醫院工作制度與人員崗位職責


        全國醫院工作制度與人員崗位職責


        全國醫院工作制度與人員崗位職責 2008.7 第二次征求意見稿


        CHA 行政管理1-30 1
        目 錄
        行政管理—30 項
        一、醫院領導干部深入科室制度(82-1)
        二、會議制度(82-2)
        三、請示報告制度(82-3)
        四、院總值班制度(82-4)
        五、衛生工作制度(82-5)
        六、病歷管理制度(82-6)
        七、醫療統計制度(82-7)
        八、醫學圖書管理制度(82-8)
        九、進修工作制度(82-9)
        十、入、出院工作制度(82-12)
        十一、住院處工作制度(82-13)
        十二、探視、陪伴制度(82-14)
        十三、掛號工作制度(82-19)
        十四、醫院職工培訓制度(92-6)
        十五、社會監督制度(92-2)
        十六、醫德教育和醫德考核制度(92-3)
        十七、逐級技術指導制度(92-5)
        十八、檔案管理制度(新增)
        十九、信息部門管理制度(新增)
        二十、醫院應急管理制度/預案(新增)
        二十一、衛生技術人力資源管理制度(新增)
        二十二、醫院各種標示管理制度(新增)
        二十三、消防與安全管理制度(新增)
        二十四、投訴處理管理制度(新增)
        二十五、醫院信息公示制度(新增)
        二十六、員工意外傷害(含感染、化學、放射等)管理制度(新增)
        二十七、醫院依法維護病人權利的制度(新增)
        二十八、患者知情同意告知制度(新增)
        二十九、醫師外出會診管理制度(新增)
        三十、醫院院務公開制度(新增)

        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿

        CHA 行政管理1-30 2
        行政管理方面制度—30 項
        第二次修改2008.7.30
        一、醫院領導干部深入科室制度(82-1)

        1.經常深入科室調查研究
        1.1 醫院領導干部要經常深入所分管的科室,調查研究,直接掌握情況,抓好典型,協助總結推廣先進經驗。
        1.2 深入科室,圍繞患者安全,重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作(包括醫院長遠規劃和近期目標)的意見和建議,表揚好人好事,改進工作。
        1.3 院領導要參加部分業務實踐,如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。
        2 醫院領導行政查房
        2.1 醫院領導至少每月主持一次行政查房,各相關職能科室負責人參加,深入到一線科室,重點檢查醫療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取病員和臨床科室職工的意見和要求,發現問題及時解決。
        2.2 行政查房前,相關職能科室要到基層了解情況,聽取意見反映,作好準備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。
        2.3 行政查房所涉及的內容,需要形成書面簡報,相關科室必須限期給予答復和反饋,并在下一次查房時作匯報。
        3 領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作
        3.1 醫院領導班子集體至少每季度一次,討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3.2 緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標,對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫院安全文化氛圍。
        3.3 每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。
        (注:制度標題后括號內的前二位表示原制度82/92 版本,后者為原序號)
        二、會議制度(82-2)
        1. 院務會:由院長主持,全體院級領導、機關各科負責人和有關人員參加。每二周一次,傳達上級指示,研究和安排工作。
        2. 院周會:由正、副院長主持,科主任(負責人)、護士長及各科負責人參加。每二周一次,傳達上級指示,小結上周工作,布置本周工作。
        3. 科主任會:由正、副院長主持,科(室)主任或負責人參加,匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。
        4. 科周會:由科室正、副主任主持,病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次,傳達上級指示,研究和安排本周工作。
        5. 科務會:由科室正、副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項制度和工作人員職責的執行情況,總結和布置工作。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 3
        6. 護士長例會:由護理部正、副主任或正、副總護士長主持,各科室、病區護士長參加。每二周一次,總結上周護理工作,布置本周護理工作。
        7. 門診例會:由醫務科或門診部正、副主任主持,所有在門診工作的各科負責人參加,每月一次,研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題,協調各科工作。
        8. 晨會:由病房負責醫師或護士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開,進行交接班,聽取值班人員匯報,解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題,布置當日工作。
        9. 住院患者座談會:由病房護士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般每月一次,聽取并征求住院病員及家屬的意見,相互溝通,增進了解和信任,改進工作。
        10. 醫、護、技聯席會議:由業務院長主持,相關職能管理與醫療、護理、醫技科(室)主任或負責人參加,匯報對診療服務流程中存在的缺陷,提出整改與協調的意見與措施
        三、請示報告制度(82-3)
        凡有下列情況,必須及時向院領導或有關部門請示報告:
        1. 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;
        2. 凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時;
        3. 緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時;
        4. 發生醫療事故或嚴重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發現成批藥品變質時;
        5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;
        6. 購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時;
        7. 增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時;
        8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;
        9. 參加院外進修學習,接受來院進修人員等。
        10. 國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。
        四、院總值班制度(82-4)
        1. 院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加,負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜,及時傳達、處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
        2. 三級醫院及二級甲等醫院根據醫療(救治危重病人)工作量需要,可在夜間及節假日增設醫療總值班,由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負責人員參加。
        3. 總值班應掌握全院重患情況,對病危患者,要到床前了解病情及治療監護情況,協調處理有關會診搶救問題,掌握外轉病人的情況,了解轉診原因,根據規定做出決定,做好記錄,交班時報醫療管理部門和業務副院長。
        4. 醫院要確定總值班人員的職責與權限,做好值班記錄,認真交接班,不得擅自離開崗位。
        五、衛生工作制度(82-5)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 4
        1. 把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組,每年至少開會四次。
        2. 為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務,提高衛生與健康意識,增進服務人群的身體健康素質
        3. 要認真搞好室內、環境和個人衛生,切實貫徹飲食衛生“五、四”制,認真執行隔離消毒制度,搞好污水、污物、垃圾處理,防止污染和交叉感染。
        4. 堅持突擊與經常相結合,建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度,節假日大搞突擊衛生運動。
        5. 認真抓好衛生檢查、競賽、評比,定期公布檢查結果。
        6. 有計劃地植草、種樹,美化環境。
        7. 認真做好環境保護工作,按國家規定,對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。
        六、病歷管理制度(82-6)
        1. 醫院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規,保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
        2. 醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。
        3. 對病歷應有適宜的編號系統,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
        4. 醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環節質量監控,為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。
        5. 病員出院(死亡)時,由醫師按規定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。
        6. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續,按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經醫療管理部門核準,可以摘錄病史,
        7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。
        8. 本院醫師經醫療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
        9. 住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15 年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。
        10. 二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1:300。
        七、醫療統計制度(82-7)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 5
        1. 醫院必須建立和健全登記、統計制度。
        2. 各種醫療登記,要填寫完整、準確,字跡清楚,并妥善保管。
        2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,并按時填報病員流動日報。
        2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
        2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
        3. 醫療質量統計,至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥,以及醫技科室工作數量、質量等。
        4. 醫院應根據統計指標,定期分析醫療效率和醫療質量,從中總結經驗,發現問題,改進工作。
        5. 統計員要督促檢查各科室醫療統計工作,按期完成各項統計報表,經領導審閱后,上報衛生行政部門
        6. 醫院應逐步做到通過醫院信息HS 系統進行統計工作。
        八、醫學圖書管理制度(82-8)
        1. 圖書室開放時間,除每日辦公時間外,根據讀者的需要適當開放。
        2. 凡院內職工、進修、實習人員借書,必須遵守圖書室一切規定,持借書證辦理借閱手續。離院時,必須辦理好還書手續。
        3. 每次借書不得超過規定借閱的數量和時間。規定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料,不得拿出室外。
        4. 必須妥善保管圖書,不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫,不得損壞或丟失,否則應按規定賠償。
        5. 做好醫護人員的信息需求調查,結合醫院重點學科建設,定期采購文獻,建立適合醫院讀者需求的文獻保障體系。
        6. 圖書館工作人員應對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏,建立文獻目錄索引,方便讀者供閱。
        7. 圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度(不得低于50 勒克習)。圖書閱覽室的布局應方便讀者閱覽書刊和管理。
        8. 密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務,主動提供有關文獻資料,定期介紹新書刊內容。
        9. 三級醫院和有條件的醫院應逐步實現圖書館自動化管理,建立中外文文獻數據庫,逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網絡及外院資料查閱、打印復印等服務。
        九、進修工作制度(82-9)
        1. 進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定要求及醫院實際能力統一計劃安排。
        2. 醫院要有專人負責進修工作,認真執行進修工作的有關規定,嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃,定期檢查,努力完成。
        3. 進修人員要遵守醫院各項規章制度,不得自行調換進修科目,不得中途退學,不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 6
        4. 醫療、護理科目進修人員應是經選送醫院注冊的執業醫師(助理醫師)與注冊護師。進修人員的普通處方權,由指導醫師提出科主任同意,報請醫療管理部門批準授權,進修結束自動終止。
        5. 進修人員須在上級醫師(護師)指導下執業,不得獨立值班執業,不得獨立出具診斷證明及診斷報告。
        6. 進修人員書寫的各類醫療、護理記錄文件,需經指導醫師(護師)簽名確認。
        7. 醫療、護理管理部門領導要經常了解進修人員思想情況,關心他們的學習和生活,定期召開座談會,征求意見,改進工作。
        8. 進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者,由醫院提出意見后,連同材料和本人一起送回單位處理。
        9. 進修期滿,應做好考核和書面鑒定,辦妥離院手續。
        十、入、出院工作制度(82-12)
        1. 醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。
        2. 醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源(人力、技術、設備等)能夠承受的程度來決定,是否可收入住院,還是應及時轉往上級醫院診療。
        3. 每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄,應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態,精神狀況的評價,向病人進行說明,取得理解與同意。
        4. 醫院有急危重癥及預約手術的患者優先收住的具體規定及辦法,各病區可保持1—2張急診床位。
        5. 對于需收住重癥監護病房等特殊治療的,應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用,取得理解與同意,患者運送途中要保障其安全
        6. 危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解與同意,有轉院記錄,并與上級醫院取得聯系,必要時可派醫務人員護送。
        7. 患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定,并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件,并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。
        8. 醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。
        9. 每一位出院病人都有出院小結的副本,主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。
        10. 逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪,通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況,以保持服務連貫性。
        11. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者,醫師應加以勸阻,充分說明可能造成的不良后果,如說服無效者應報請科主任批準,則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續,方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者,通知所在單位或有關部門接回或送回。
        十一、住院處工作制度(82-13)
        1. 出入院病員統一由住院處辦理手續。根據病情,合理收住病員。病房無空床,不得預辦住院手續。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 7
        2. 病員憑醫師開具之住院證、門急診病歷、公費醫療證、醫療保險證到住院處辦理手續,自費者按規定預交住院費,住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。
        3. 病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目,進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員,介紹住院規則及病房有關制度。
        4. 住院處應每日與病區聯系,了解病床使用及周轉情況。
        5. 對一時不能入院的病員要耐心解釋,請其等床住院。
        6. 病員辦理出院手續,一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算,開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后,將結帳單交其拿回病區辦理出院手續。
        7. 公示住院收費標準,并應采用多種形式主動征求出院病人對醫院服務的意見及改進建議。
        十二、探視、陪伴制度(82-14)
        1. 探視病員要按規定時間,每次探視要領取探視證(牌),每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
        2. 探視危重病員,可持病危通知單,隨時給予探視。
        3. 陪伴需嚴格控制,確需要陪伴者由醫師決定,值班護士發給陪伴證。陪伴停止,將證收回。
        4. 探視和陪伴人員必須遵守院規,聽從醫務人員的指導,不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄,不得私自將病員帶出院外,不要談論有礙病員健康和治療的事宜,不要吃病員的食品和使用病員的用具,不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜,不準吸煙。要愛護公物,節約水電。
        5. 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品,應負責賠償。
        十三、掛號工作制度(82-19)
        1. 門診患者,應先掛號后診病(危重搶救例外),對出診的科室的各級醫師有公示欄。
        2. 掛號室分科掛號,開診前半小時即應掛號。
        3. 掛號室工作人員要態度和藹,初診病歷要填齊首頁上端各欄,包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期,由醫院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡,找出病歷,分別送至就診科室。
        4. 復診病員遺失掛號證/卡者,應為其查閱記錄,找到門診號碼,抽出病案,送至就診科室。
        5. 同時就診兩個科室的病員,重新掛號,會診例外。
        6. 掛號診病當日一次有效,繼續就診應重新掛號。
        7. 初診、復診病歷,均應直接送至就診科室,不能由病員攜帶。
        8. 下班前取回當日就診病歷,依次整理上架歸檔,自行保管者將門診病歷交至患者本人。
        9. 按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
        10. 掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行,做到帳目清楚、結算及時。
        十四、醫院職工培訓制度(92-4)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 8
        (一) 崗前教育制度(92-4)
        1. 醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。
        2. 上崗前職業教育主要內容:法規與理念教育;醫療衛生事業的方針政策教育;醫學倫理與職業道德教育;醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責;醫學文件(病歷)書寫的基本規范與質量標準;心肺復蘇的基本技能;當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況;現代醫院管理和發展,以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。
        3. 崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。
        4. 其他新上崗的職工,要依照本制度進行自學和考核。
        5. 崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內,除進行專業技術培訓外,仍須堅持崗位教育培訓,并在試用期結束前作出評價。
        (二) 在職職工規范化培訓制度
        1. 根據國家繼續醫學教育的有關規定,醫院必須實行在職職工終身教育,抓緊抓好人才培訓工作,從難從嚴要求,進行正規訓練。
        2. 醫院對在職職工繼續教育工作,應設專人管理,在主管院長領導下,負責計劃、組織和考核,建立技術檔案。
        3. 醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃,以及保證計劃完成的具體措施。
        4. 對所有職工的培訓,都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手,可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑,不斷提高和深化專業理論、實踐能力以及外語水平。
        5. 醫院定期檢查培訓計劃執行情況,至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位,應予獎勵。
        十五、社會監督制度(92-2)
        1、醫院內要設立社會監督電話和意見箱,有專人負責管理。
        2、建立醫院領導與所在地區聯系制度,聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。
        3、不定期向病人發放“征求意見卡”,進行滿意度調查。
        4、聘請社會義務監督員,定期召開有關人員座談會,征求意見。
        十六、醫德教育和醫德考核制度(92-3)
        1. 醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。
        2. 醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。
        3. 醫院要根據醫德規范,結合實際情況,建立醫德考核與評價制度,制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法,建立醫務人員醫德檔案。
        4. 醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。
        5. 醫務人員的醫德考核結果,要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。
        6. 醫德考核成績優秀者,應給予表彰和獎勵;對醫德考核成績差者應進行批評教育;對于嚴重違反醫德規范,觸犯行政規章及法律者,應給予相應的處罰。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 9
        十七、逐級技術指導制度(92-5)
        1. 城市醫院支援農村、支援城市基層,互相協作,逐級指導,是醫院的責任與義務,必須做到經常化、制度化。
        2. 醫院支援農村、城市基層衛生事業的工作要按照衛生行政部門統一規劃,采取劃區包干,分工負責,定點掛鉤,對口支援等方法進行。
        3. 根據衛生行政部門要求,制訂醫院支援社區衛生服務的年度和中長期工作計劃。承擔社區衛生服務機構的業務指導、技術支持、人才培養等任務。
        4. 支援與受援雙方必須簽訂協議,在社區衛生服務機構的功能任務的框架內,定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準,并認真貫徹執行。
        5. 醫院應根據受援醫院的需求情況,選派有經驗的醫療技術人員和醫院管理人員參加支援工作,以保證質量。
        6. 支援基層工作的醫務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協議或合同。醫
        務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一。
        7. 醫務人員支援基層工作期間除由原單位照發工資、獎金及福利待遇不變外,受援醫院可根據不同情況給予適當補貼和提供適當的生活、工作條件。
        8. 新技術開發轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關法規執行。
        十八、檔案管理制度(新增)
        1. 醫院全部檔案(病案除外)實行集中統一管理,各類檔案按要求于相應期限內統一歸檔,任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統。
        2. 二級甲等以上醫院設立檔案管理部門,其它醫院應設專(兼)職人員管理,建立檔案統計制度,對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統計,并按照規定向檔案業務管理機關報送檔案工作基本情況統計表。
        3. 根據需要編制各種檢索工具,并利用計算機進行檢索,開展檔案編研工作,積極開展檔案利用工作,提高利用效果。
        4. 保存的檔案,主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度,檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。
        5. 根據國家的有關規定,編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》,并報檔案業務管理機關備案。
        6. 醫院檔案庫房應該堅固,并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況,對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。
        7. 檔案保管不善,造成毀壞和丟失,要追究有關人員法律責任并予以處罰。
        8. 檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》,在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項,檔案保管人員調動工作時,應在離職前辦好交接手續。
        十九、信息部門管理制度
        1. 信息部門(信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部)是受院長/副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室,其基本職能是負責醫院信息化建設的規劃、實施、運行、維護和管理。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 10
        2. 醫院信息化建設的核心內容是醫院信息系統建設。醫院信息化建設應堅持以需求為導向、以應用促發展,注重經濟實效、技術上適度超前的基本原則,遵循規劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續發展的實施策略。
        3. 醫院可以根據工作的需要,對信息中心、醫學工程處(設備科/器材科)、統計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。
        4. 在醫院信息系統的建設過程中,必須堅持以全院大局為優先考量,在院長/副院長的授權下完成信息資源的平衡調配,避免形成信息孤島,并確保與信息系統相關任務及時、準確、完整的執行和完成。
        5. 為保證醫院信息化建設的順暢進行,信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業技術人員配備;符合國家及行業相關標準的信息處理設備運行環境和辦公空間;以及滿足醫院信息化發展需要的預算資金。
        6. 信息部門有貫徹執行國家和衛生行政管理部門發布的有關信息化的法律、
        法規、標準、政策、條例、規程和辦法的責任。
        7. 參照國家和衛生行業的相關標準和規范,結合醫院的實際情況,制定相應
        的管理制度和操作規程并貫徹執行。相關管理制度應包括但不限于:
        1) 信息安全與保密管理
        2) 信息共享管理
        3) 機房管理
        4) 網絡管理
        5) 數據庫管理
        6) 應用系統操作規程
        7) 信息標準化管理
        8) 用戶管理
        9) 數據備份管理
        10) 應急事件處理預案
        11) 人員培訓
        1. 確立為醫院醫療、教學、科研和管理服務的意識,參照信息技術治理的理念和方法,推動信息管理和服務的規范化。
        2. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應按照相關規定履行招標、論證手續,并接受財務和審計部門的監督。
        3. 加強以醫學信息學為基礎的專業學科建設,強化對信息中心工作人員的相關專業技術培訓,提高其分析、解決、處理問題的水平和能力,以為臨床和管理部門提供及時、優質的信息服務。
        二十、醫院應急管理制度(新增)
        1. 為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過,醫院要有醫院緊急狀態管理預案與實行的體制,同時在思想上要有充分的準備。
        2. 制定突發事件(包括公共衛生事件、災害事故等)應急管理預案文件,并定期組織演練。
        3. 院長是實施“醫院的災害與突發公共衛生事件應急管理”是的責任者,院領導班子是組織決策層,中層干部是承擔具體貫徹實施的職責,各級各類人員是執行者。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 11
        4. 建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。
        5. 設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。
        6. 醫院應有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管理體制,根據功能、任務、規模,設定貯備在區域性災害與應急事件時的食物、醫藥品的品種與數量。
        7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等,突發緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時,要有明確的應急預案與措施,要有明確的主持的職能部門。
        二十一、衛生技術人力資源管理制度(新增)
        1 醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本準則。
        2 醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序,具有活力的運行機制,使人力資源得到不斷的更新,更要注重衛生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。
        3 醫院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件,所配置的衛生技術人員全部符合《醫師法》《護士條例》規定的要求。
        3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要,各級各類衛生技術人員的梯隊結構合理。
        3.2 各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應,與工作量相匹配。
        3.3 醫師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求;護理人員的數量與梯隊(含年齡和學歷層次)結構合理,滿足分級護理的質量保證需要。
        3.4 當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。
        3.5 主要臨床、醫技科室均配有的高級衛生技術人員,三級甲等醫院配備本院注冊的主任醫師的科室≥90%。
        4 建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序,設置試用期,做到公開、公平、公正;對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。
        5 在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力,并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的,并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。
        6 建立衛生技術人員能力定期評價的機制,要對醫師的資質(包括:技術能力、服務品質、職業道德)至少每三年重新審核評估一次,以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。
        7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序,以確保病人獲得連貫診療,尤其對急診、夜間與節假日。
        8 有保護醫務人員職業安全的規范與措施。
        二十二、醫院各種標示管理制度(新增)
        1. 醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標,并責成專人負責管理。
        2. 所用標識,要規范統一,美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制,衛生系統通用標示按衛生部統一規定制作。
        3. 醫院內部標示設立部位,要根據醫院環境,統一規劃,不準隨意亂設。
        4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作,以示嚴肅;字體應統一規范,不用繁體字。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 12
        5. 院內已經陳舊的標識,應及時修整更換,已經過時的標示應及時清除。
        6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。
        7. 工作人員佩戴胸牌,至少有姓名、職稱、所在科室,進修、實習人員與本院工作人員應有區別。
        8. 要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示
        二十三、消防與安全管理制度(新增)
        1. 全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。
        2. 落實逐級安全責任制(院所、處科、班組)明確職責、有專人負責,落實責任,有不斷完善和落實各類應急處置預案,提高技防、物防、人防的覆蓋面,把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
        3. 醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育,切實做好應急醫療救護工作,加強培訓和演練。
        4. 門衛、值班、巡查制度;值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查,熟悉處置應急處置組織程序和措施;值班日記、巡查記錄。
        5. 加強對重點要害部門的安全管理,嚴格執行各項管理制度,崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案;財務、收費處等部門,貴重物品使用、保管、存儲、運輸;存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。
        6. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全技術防范設施,并能正常發揮作用。
        7. 建筑結構符合公安部門有關防護要求,環境與清潔應符合規范要求,室內嚴禁存放易燃、易爆物品,嚴禁堆放雜物,禁止吸煙。
        8. 逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制,制定消防安全制度和保障消防安全的操作規程,設置安全疏散出口,疏散通道暢通,配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈;夜間防火巡查符合消防安全有關規定,每年進行一次消防安全培訓與演練。
        二十四、投訴處理管理制度(新增)
        1. 醫院設有專門部門(或專人)負責患者的投訴接待工作,有工作規范與記錄文件;對投訴的問題應及時與相關科室部門通報,對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。
        2. 公布投訴電話、信箱,建立適宜的投訴處理的流程,
        3. 通常一般問題應在投訴后二周內予以答復,若因問題復雜需增加時間進一步調查時,應事先向投訴者告知。
        4. 對投訴問題的處理及整改意見,及時向科室反饋與落實的情況。
        5. 醫院應對投訴事件進行定期分析,要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施,防止類似事件重復發生。
        6. 建立完善醫患溝通體制,增強醫患交流,規范醫患溝通內容、形式,交流用語通俗、易懂,增強溝通效果。
        二十五、醫院信息公示制度(新增)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 13
        1. 醫院信息公示是醫院的責任,醫院公示的信息做到真實、可靠,嚴禁發布虛假信息。
        2. 醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理,設置醫院發言人,定期或不定期發布醫院重要信息。
        3. 利用多種形式公示醫療服務相關信息,如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。
        4. 向社會公開收費項目和標準,在顯著位置通過多種方式,如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等,公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。
        5. 醫療服務與收費標準相關信息,做到由專人負責和定期更新。
        二十六、員工意外傷害(含感染、化學、放射等)管理制度(新增)
        1. 醫院應制定有防止與處理感染(包括化學、放射等)與職業損傷意外事件的管理文件,提供員工以遵循。
        2. 醫院根據國家現行法律、法規(如:安全生產、勞動保護等)的要求,制定有對員工遭受感染(包括化學污染)與職業損傷后的處理程序與整改措施。
        3. 應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因,制定有避免類似事件再發的措施。
        4. 應有對員工進行遭受感染與職業損傷(含化學損傷等各類損傷)時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓,使其能知曉相關的基本知識與程序。
        二十七、醫院依法維護病人權利的制度(新增)
        1、 病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治
        1.1 享受平等醫療權,凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重,都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務;
        1.2 享受安全有效的診治,凡病情需要,有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件,都有權獲得;
        1.3 有權要求清潔、安靜的醫療環境,并有權知道經管醫生及護士的姓名;
        1.4 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果,并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的,應向其家屬解釋。
        1.5 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段,未經病人及家屬的理解和同意,除緊急生命搶救者外,醫務人員不得私自進行。
        1.6 有權了解各種診治手段的有關情況,如有何副作用,對健康的影響,可能發生的意外及合并癥、預后等。
        1、有拒絕治療的權利
        2.1 病人在法律允許的范圍內(精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍)可拒絕治療,也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。
        2.2 在不違反法律規定的范圍內,有權自動出院,但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。
        2、有要求保密的權利
        3.1 病人在醫療過程中,對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私,有要求保密的權利;
        3.2 病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時,有權要求第三者在場;
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 14
        3.3 在進行涉及床邊會診、討論時,可要求不讓不涉及其醫療的人參加;有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。
        5. 病人在接受治療的過程中,對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價,無論由誰支付醫療費用,病人有權審查其支付的帳單,并有權要求解釋各項支出的用途。
        6. 病人在享有平等的醫療權,在病人的醫療權利受到侵犯時,病人有權直接提出疑問及提出批評,要求有關醫療單位或人員改正錯誤,求得醫療。
        7. 醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療,對這些操作和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄,并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。
        8. 醫院為維護與尊重病人權益,制定服務規范文件與具體措施,對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓,措施具體,責任到人。
        二十八、患者知情同意告知制度
        1. 患者知情同意即是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利,患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。
        2. 履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況,決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。
        3. 由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權,對不能完全具備自主行為能力的患者,應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。
        4. 醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄,并對臨床醫師進行相關培訓,由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者,履行簽字同意手續。
        5. 對急診、危重患者,需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時,在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達,病情可能危及患者生命安全時,應緊急請示報告科主任、醫務處,院總值班批準。
        6. 臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等,對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后,方可實施。
        7. 如果病人對檢查、治療有疑慮,拒絕接受醫囑或處理,主管醫師應在病程錄中作詳細記錄,向病人做出進一步的解釋,病人仍拒絕接受處理等情況,也應在病程記錄中說明,并向上級醫師或科主任報告。
        8. 如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療,則不可實行,但應告知可能產生的后果,由病人或委托人在知情同意書上簽字。
        9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況,由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。
        10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。
        11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。
        12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前,必須有病人直系親屬的簽字同意;國家
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 15
        有法規規定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進行尸檢者除外。
        二十九、醫師外出會診管理制度
        1 醫師外出會診是指醫師經醫院批準,為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經所在醫療機構批準,不得擅自外出會診。
        2 醫務管理部門接到會診邀請(用書面文件、或電話、或電子郵件等方式)后,在不影響本院(科)正常臨床工作和醫療安全的前提下,應當及時安排醫師外出會診。會診影響本院(科)正常臨床工作,但存在特殊需要的情況下,應當醫院領導批準。有下列情形之一的,醫院不得派出醫師外出會診:
        2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的;
        2.2 會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的;
        2.3 邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的;
        2.4 衛生行政部門規定的其他情形。
        3 會診醫師應當詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診工作,并按照規定書寫醫療文書。
        4 醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。
        5 醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作,應當及時、如實告知邀請醫療機構,并終止會診。
        6 醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者,或者難以保障會診質量和安全的,應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。
        7 醫師會診結束后,應當在返回本單位2 個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫務管理部門。
        8 會診費用應按照邀請醫療機構所在地的規定執行,差旅費按照實際發生額結算。不得重復收費,不得違反規定接受邀請醫療機構報酬,不得收受或者索要患者及其家屬的錢物,不得牟取其他不正當利益。
        9 建立醫師外出會診管理檔案,并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。
        三十、醫院院務公開制度
        1. 醫院院務,除涉及國家秘密、公共安全,依法受到保護的商業秘密和個人隱私以外,原則上應予公開,并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程公開、實施結果公開。
        2. 向社會公開醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設等情況,嚴禁發布虛假信息。
        3. 建立醫院發言人,設立領導接待日、院長信箱,并可根據公開事項的內涵不
        同可采用多種形式進行公開。
        4. 向醫院職工公開醫院發展建設規劃,年度工作計劃與工作總結,完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。
        5. 每半年至少召開一次全體員工大會,充分發揮職工代表大會的作用,行使民主權利,積極參與院務公開。
        6. 二級(縣級)以上醫院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制,制訂的醫院院務公開目錄,至少應符合衛生行政部門基本要求。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二次征求意見稿
        CHA 行政管理1-30 16
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 1
        目 錄
        醫療管理—35 項
        一、急診工作制度(82-15)
        二、搶救室工作制度(82-16)
        三、急診觀察室制度(82-17)
        四、門診工作制度(82-18)
        五、處方制度(82-20)
        六、病歷書寫制度(82-25)
        七、查房制度(82-26)
        八、醫囑制度(82-27)
        九、醫療質量管理制度(92-1)
        十、醫院感染管理制度(92-4)
        十一、查對制度(82-28)
        十二、會診制度(82-29)
        十三、轉院、轉科制度(82-30)
        十四、病例討論制度(82-31)
        十五、值班、交接班制度(82-32)
        十六、手術室管理工作制度(82-40)
        附、圍手術期管理(新增)
        十七、麻醉科工作制度(82-41)
        附:麻醉恢復室管理(新增)
        十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度(82-55)
        十九、醫療技術管理制度(新增)
        二十、臨床檢驗危急值報告制度(新增)
        二十一、檢驗標本采集、運送制度(新增)
        二十二、患者評估管理制度(新增)
        二十三、手術(有創操作)分級管理制度(新增)
        二十四、主診醫師負責制度(試行)(新增)
        二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度(試行)
        二十六、首診負責制(新增)
        二十七、約束具使用制度(新增)
        二十八、急危重病人搶救及報告制度(重新整理)
        二十九、血液凈化室工作制度(新增)
        三十、住院病歷環節質量與時限基本要求(新增)
        三十一、病房小藥柜管理制度(82-35)
        三十二、預防保健科工作制度(82-36)
        三十三、中醫科工作制度(82-37)
        三十四、針灸室工作制度(82-51)
        三十五、醫學工程/醫療器械科(組)工作制度(82-43)
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 2
        醫療管理—35(37)項
        一、急診工作制度(82-15)
        1. 各級各類醫療機構中凡稱“醫院”者均應設置急診科(室),實行24 小時開放隨時應診,節假日照常接診。根據醫院的功能任務,設置相應內部工作部門,醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。
        2. 醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作,加強對急危重癥患者的管理,提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科(室)能力,做到專業設置、人員配備合理,醫務人員相對固定,值班醫師勝任急診搶救工作。
        3. 急診科(室)應配有經急診專業培訓的專職醫師、護士,固定人員不少于60%, 各臨床科室應選派有臨床工作3 年以上的醫師參加急診工作,輪換時間不少6 個月。實習期醫師與護士不得單獨值急診班。進修醫師至少應經科主任批準方可參加值班。
        4. 醫療、護理管理部門應加強急診工作的監督管理,定期召開聯席會議,開展協調工作。
        5. 急診科(室)-入院-手術“綠色通道”暢通,急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治,嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。
        6. 對危重不宜搬動的病員,應在急診室就地組織搶救,待病情穩定后再護送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。
        7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善,保證隨時可用。由專人管理,放置固定位置,便于使用,經常檢查,及時補充、更新、修理和消毒。
        8. 急診室工作人員必須堅守崗位,做好交接班,嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。
        9. 急診室應設立留院觀察病床,病員由急診醫師和護士負責診治護理,認真寫好病歷,開好醫囑。密切觀察病情變化,及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天(72 小時)。
        10. 對危重病人較多有條件的三級甲等醫院可設置急診科病房、急診ICU,但須由專職醫師與護士負責診治護理,規范管理。
        11. 要建立突發公共衛生事件應急預案,遇重大搶救,需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者,在積極救治的同時,及時向有關部門報告。
        12. 急診病人不受地域與醫院等級的限制,對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系,取得同意后,方得轉院。
        二、搶救室工作制度(82-16)
        1. 搶救室專為搶救病員設置,其他任何情況不得占用,設有危重癥搶救流程圖。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 3
        2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置,并有明顯標記,不準任意挪用或外借。
        3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒,消耗部分應及時補充,放回原處,以備再用。
        4. 每班核對一次物品,班班交接,做到帳物相符。
        5. 無菌物品須注明滅菌日期,超過一周時重新滅菌。
        6. 每周須徹底清掃、消毒一次,室內禁止吸煙。
        7. 搶救時搶救人員要按崗定位,遵照各種疾病的搶救常規程序,進行工作。
        8. 每次病員搶救完畢后,主持者要及時做現場評論和初步總結。
        三、急診觀察室制度(82-17)
        1. 不符合住院條件,但根據病情尚須急診觀察的病員,可留觀察室進行觀察。
        2. 各科急診值班醫師和護士,根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員,必須開好醫囑,按格式規定及時書寫病歷,隨時記錄病情及處理經過。
        3. 急診值班醫師早晚各查房一次,重病隨時。主治醫師每日查房一次,及時修訂診療計劃,指出重點工作。
        4. 急診室值班護士,隨時主動巡視病員,按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。
        5. 值班醫護人員對觀察病員的臨時變化,要隨找隨到床邊看視,以免貽誤病情。
        6. 急診值班醫護人員對觀察床病員,要按時詳細認真地進行交接班工作,必要情況書面記錄。
        四、門診工作制度(82-18)
        1. 醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科(特別是內、外、婦產、小兒等科)應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。
        2. 各科室參加門診工作的醫務人員,在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時,應與醫療護理管理部門共同商量,上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。
        3. 門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任,實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室,必須安排好人力,實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作,不得獨立執業。
        4. 對疑難重病員不能確診,病員兩次復診仍不能確診者,應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診,解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員,應根據醫院具體情況設立專科門診。
        5. 對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員,應優先安排門診。
        6. 對病員要進行認真檢查,簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。
        7. 門診檢驗、放射等各種檢查結果,必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導,必要時,要親自操作。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 4
        8. 門診各科與住院處及病房應加強聯系,以便根據病床使用及病員情況,有計劃地收容病員住院治療。
        9. 加強檢診與分診工作,嚴格執行消毒隔離制度,防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。
        10. 門診標示清晰明白,設有導診服務工作人員,要做到關心體貼病員,態度和藹,有禮貌,耐心地解答問題。盡量簡化手續,有計劃地安排病員就診。
        11. 門診應經常保持清潔整齊,改善候診環境,加強候診教育,宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識,有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。
        12. 門診醫師要采用保證療效,經濟適宜的診療方法,合理檢查、合理用藥,盡可能減輕病員的負擔。
        13. 對基層或外地轉診病人,認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。
        五、處方制度(82-20)
        1. 醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》,促進合理用藥,保障醫療安全。
        2. 執業醫師、助理醫師處方權,可由各科主任提出,經醫療管理部門審核,院長批準,登記備案,并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
        3. 藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。
        4. 有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權,應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。
        5. 醫師應根據病情診斷開具處方,處方一般不得超過7 日用量(《處方管理辦法》第十九條),對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效,超過期限須經醫師更改日期,重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。
        6. 處方內容
        (1)前記:包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號,代辦人姓名、身份證明編號。
        (2)正文:以Rp 或R(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標示,分列藥
        品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。
        (3)后記:醫師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調配,
        核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。
        (4)急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。
        7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫,字跡要清楚,不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。
        8. 醫師應當根據醫療、預防、保健需要,按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。
        9. 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應當注明含量;中藥飲片以劑為單位。

        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 5
        10. 一般處方保存一年,毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。
        11. 對違反規定,亂開處方,濫用藥品的情況,藥劑科有權拒絕調配,情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。
        12. 藥劑師(藥劑士)對每一張處方均應審核,定期對處方進行用藥分析,并將意見及時向全體醫師通報;有責任向醫師提供科學用藥,合理用藥的信息,并給予用藥指導。
        13. 本制度所指的處方含意,包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。
        六、病歷書寫制度(82-25)
        1. 醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
        2. 病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
        3. 門診病歷書寫的基本要求:
        3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫師書寫簽字。
        3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。
        3.3 每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。
        3.4 請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
        3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
        3.6 門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
        3.7 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
        4. 住院病歷書寫的基本要求:
        4.1 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由經治醫師書寫簽字。
        4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。
        4.3 住院醫師書寫病歷,主治醫師應審查修正并簽字。
        4.4 若病房設有實習醫師,可由實習醫師可書寫,由帶教住院醫師審查簽字認可負責,并做必要的補充修改,住院醫師則須書寫首次病程記錄。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 6
        4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。
        4.6 病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。
        4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載,一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
        4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。
        4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
        4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
        4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
        4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
        4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立隨診制度)由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。
        4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
        5.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
        七、查房制度(82-26)
        1. 科主任、主任醫師或主治醫師查房,應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周1—2次,主治醫師查房每日一次,查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。
        2. 對危重病員,住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。
        3. 查房前醫護人員要做好準備工作,如病歷、X光片,各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。
        4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房,主要檢查護理質量,研究解決疑難問題,結合實際教學。
        5. 查房的內容:
        5.1 科主任、主任醫師查房,要解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 7
        5.2 主治醫生查房,要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫師和護士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院問題。
        5.3 住院醫師查房,要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員,同時巡視一般病員;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。
        6. 院領導以及機關各科負責人,應有計劃有目的地定期參加各科的查房,檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題,及時研究解決,做好查房及改進反饋記錄。
        八、醫囑制度(82-27)
        1. 下達與執行醫囑的人員,必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員,其它人員不得下達與執行醫囑。
        2. 醫囑一般在上班后二小時內開出,要求層次分明,內容清楚。轉抄和整理必須準確,不得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。
        3. 醫師寫出醫囑后,要復查一遍。護士對可疑醫囑,必須查清后方可執行,必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑,下達口頭醫囑,護士需復誦一遍,經醫師查對藥物后執行,醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。
        4. 護士每班要查對醫囑,夜班查對當日醫囑,每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后,需經另一人認真查對后,方可執行。
        5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑,重開醫囑,并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。
        6. 凡需下一班執行的臨時醫囑,要交代清楚,并在護士值班記錄上注明。
        7. 無醫師醫囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫師不在現場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經治醫師報告。
        8. 通過醫院HIS 系統下達醫囑的醫院,要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。
        九、醫療質量管理制度(92-1)
        1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題,醫院必須把醫療質量放在首位,把質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入醫院的各項工作。
        2、醫院要建立健全醫療質量保證體系,即建立院、科二級質量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。
        2.1 醫院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫院功能任務相適應,人員組成合理,職責與權限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫院質量管理提供決策依據。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 8
        2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人,應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程;
        2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
        2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
        2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責,并應具備相應的質量管理與分析技能。
        3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。
        3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃,能夠監督各部門,重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理,
        3.2 質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
        4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度:
        4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
        4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理
        5、加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規;醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
        6、質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
        7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
        8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理,要用《診療常規》指導對患者診療工作,有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。
        9、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統,能夠把發現的缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
        10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
        十、醫院感染管理制度(92-6)
        1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定,醫院感染管理是院長重要的職責,是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 9
        2. 建立健全醫院感染管理組織與部門,配備專(兼)職人員,并認真履行職責,建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。
        3. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目,并作為醫院質量管理的重要內容,定期或不定期進行核查。
        4. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況,納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍,并定期向醫務人員與管理部門通報。
        5. 建立醫院感染控制的在職教育制度,定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。
        6. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作,嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度,要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
        7. 執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》,提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則,堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控,實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
        8. 應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理,并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
        十一、查對制度(82-28)
        1.臨床科室
        1.1 開醫囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
        1.2 執行醫囑時要進行“三查七對”:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
        1.3 清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、有效期和批號,如不符合要求,不得使用。
        1.4 給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
        1.5 輸血前,需經兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。
        2.手術室
        2.1 接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。
        2.2 實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 10
        2.3 手術切皮前,實行“暫定”,由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。
        2.4 凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
        2.5 除手術過程中神志清醒的患者外,應使用“腕帶”作為核對患者信息依據
        2.6 對使用各種手術體內植入物之前,應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。
        3.藥房
        3.1 配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌,醫師簽名是否正確。
        3.2 發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
        4.血庫
        4.1 血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
        4.2 發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
        5.檢驗科
        5.1 采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
        5.2 收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
        5.3 檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。
        5.4 檢驗后,查對目的、結果。
        5.5 發報告時,查對科別、病房。
        6.病理科
        6.1 收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
        6.2 制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
        6.3 診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
        6.4 發報告時,查對單位。
        7.醫學影像科
        7.1 檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
        7.2 治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
        7.3 使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏
        7.4 發報告時,查對科別、病房。
        8.理療科及針灸室
        8.1 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
        8.2 低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。
        8.3 高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。
        8.4 針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
        9.供應室
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 11
        9.1 準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
        9.2 發器械包時,查對名稱、消毒日期。
        9.3 收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。
        9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
        10.特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等)
        10.1 檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
        10.2 診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
        10.3 發報告時查對科別、病房。
        11.其他科室
        應根據上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
        十二、會診制度(82-29)
        1. 凡遇疑難病例,應及時申請會診。
        2. 科間會診:由經治醫師提出,上級醫師同意,填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,可到專科檢查。
        3. 急診會診:被邀請的人員,必須隨請隨到。
        4. 科內會診:由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集有關醫務人員參加。
        5. 院內會診:由科主任提出,經醫務科同意,并確定會診時間,通知有關人員參加。一般由申請科主任主持,醫務科要有人參加。
        6. 院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經醫務科同意,并與有關單位聯系,確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發有關單位,進行書面會診。
        7. 科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。
        十三、轉院、轉科制度(82-30)
        1. 醫院因限于技術和設備條件,對不能診治的病員,由科內討論或由科主任提出,經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準,提前與轉入醫院聯系,征得同意后方可轉院。
        2. 病員轉院應向患者本人或家屬充分告知,如估計途中可能加重病情或死亡者,應留院處置,待病情穩定或危險過后,再行轉院。
        3. 較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時,應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時,應寫治療小結,交病案室,退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。
        4. 病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前,由經治醫師開轉科醫囑,并寫好轉科記錄,通知住院處登記,按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科,向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄,并通知住院處和營養室。
        十四、病例討論制度(82-31)
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 12
        1.臨床病例(臨床病理)討論
        1.1 醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。
        1.2 臨床病例(臨床病理)討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時,稱“臨床病理討論會”。
        1.3 每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發給參加討論的人員,預作發言準備。
        1.4 開會時由主治科的主任或主治醫師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。
        1.5 臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷內。
        2.出院病例討論
        2.1 有條件的醫院(二級甲等以上醫院)應定期(每月1~2次)舉行出院病例討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查。
        2.2 出院病例討論會可以分科舉行(由主任或主任(副主任)醫師主持)或分病室(組)舉行(由主任(副主任)醫師或主治醫師主持),經管的住院醫師和實習醫師參加。
        2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。
        a.記錄內容有無錯誤或遺漏。
        b.是否按規律順序排列。
        c.確定出院診斷和治療結果。
        d.是否存在問題,取得那些經驗教訓。
        3.疑難病例討論會:
        3.1 凡遇疑難病例,由科主任或主任(副主任)醫師主持,有關人員參加,
        3.2 認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
        4.術前病例討論會:
        4.1 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。
        4.2 由科主任或主任(副主任)醫師主持,手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加,必要時請醫療管理部門人員參加。
        4.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。
        4.4 討論情況記入病歷。一般手術,也要進行相應討論。
        5.死亡病例討論會:
        5.1 凡死亡病例,一般應在患者死后一周內召開,特殊病例應及時討論。尸檢病例,待病理報告做出后一周進行。
        5.2 由科主任主持,醫護和有關人員參加,必要時請醫療管理部門人員參加。
        5.3 討論目的是分析死亡原因,吸取診療過程中的經驗與教訓,
        5.4 要有完整的討論記錄,由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。
        十五、值班、交接班制度(82-32)
        1.醫師值班與交接班:
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 13
        1.1 各科在非辦公時間及節假日,須設有值班醫師,可根據科室的大小和床位的多少,單獨或聯合值班。
        1.2 值班醫師每日在下班前至科室,接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。
        1.3 各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄,并扼要記入值班日志。
        1.4 值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷,給予必要的醫療處置。
        1.5 值班醫師遇有疑難問題時,應請經治醫師或上級醫師處理。
        1.6 值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時,必須向值班護士說明去向。
        1.7 值班醫師一般不脫離日常工作,如因搶救病員未得休息時,應根據情況給予適當補休。
        1.8 每日晨,值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
        2.護士值班與交接班:
        2.1 病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排,對病員進行護理工作。
        2.2 交班前,護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員,并安排護理工作。
        2.3 病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數;新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況;送留各種檢驗標本數目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。
        2.4 晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。
        2.5 早晚交班時,日夜班護士應詳細閱讀交班簿,了解病員動態,然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備,以減少接班人的忙亂。
        3.藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室:
        應根據情況設有值班人員,并努力完成在班時間內所有工作,保證臨床醫療工作的順利進行,并做好交接記錄。
        十六、 手術管理工作制度(82-40)
        1.手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者,由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合,對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。
        2.工作人員管理:
        2.1 凡在手術室工作人員,必須嚴格遵守無菌原則,嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 14
        2.2 進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者,不得進入手術室,特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。
        2.3 進入手術室人員未取得院級管理部門的特許,任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。
        2.4 除參加手術的醫護人員外,其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者,需由老師帶領或經醫務處或護理部批準,并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者,須在指定的手術間內參觀,并接受手術室工作人員的管理和指導,不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者,手術室負責人有權拒絕其進入手術室,并通知有關部門。
        2.5 手術室在夜間及假日應設專人值班,以便隨時進行各種緊急手術。
        3. 環境管理: 保持室內肅靜和整潔,嚴禁吸煙和喧嘩,值班人員須就餐應在指定地點。
        4. 手術部位感染率管理:根據手術風險度(手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間)統計手術手術部位感染率。
        附、圍手術期管理制度(新增)
        (一)術前管理:
        1. 凡需手術治療的病人,各級醫生應嚴格手術適應癥,及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。
        2. 手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人,向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務,包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容,征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字,病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時,按《醫療機構管理條例》相關規定執行,報告上級主管部門,在病歷詳細記錄。
        3. 主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案,討論內容須寫在術前討論記錄單上,并上報醫務處備案。
        4. 手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者,必要時須上報醫務處備案。
        5. 手術時間安排提前通知手術室,檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。
        6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶,所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。
        (二)手術當日管理:
        1. 醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙,貴重物品由家屬保管。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 15
        2. 當日參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室,由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。
        3. 手術過程中術者對病人負有完全責任,助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題,必要時須請示上級醫師。
        4. 手術過程中麻醉醫師應始終監護病人,不得擅自離崗。
        5. 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除,使用貴重耗材等情況時,要及時請示上級醫師,必要時向醫務處或主管院長報告;并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。
        6. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期,條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。
        7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理,在標本容器上注明科別、姓名、住院號,由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時,切除的標本由手術室專人及時送病理科,專人取回病理報告。
        8. 凡參加手術的工作人員,要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規,注意執行保護性醫療制度,術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時,嚴格執行《臨床輸血技術規范》。
        (三)術后管理:
        1. 手術結束后,術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。
        2. 麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估,尤其對全麻術后病人,麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監護室)。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后,接送雙方必須有書面交接,以病歷中簽字為準。
        3. 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時,手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。
        (四)圍手術期醫囑管理:
        1. 手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。
        2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。
        十七、麻醉科工作制度(82-41)
        1. 麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任,實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。
        2. 擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫囑;復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論,共同制訂麻醉方案,對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作;并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。
        3. 麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明,簽署麻醉知情同意書,并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 16
        4. 麻醉醫師按計劃實施麻醉,嚴格執行技術操作常規和查對制度,在麻醉期間要堅守崗位,術中密切監測患者的病情變化,及時作出判斷和處理,嚴格三級醫師(或二線)負責制,遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄
        5. 實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作,不得獨立執業。
        6. 術畢待患者基本恢復后,護送患者回病房或麻醉恢復室,麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應及時補充。
        7. 術后72 小時內要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥,并作相應處理。
        8. 急診手術前的準備時間較短,但也應盡可能完善手術前的準備工作,術中、術后的管理同擇期手術。
        9. 麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等,應有記錄。
        10.有突發緊急事件的應急預案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇,應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
        附:麻醉恢復室管理制度(新增)。
        1. 為確保麻醉恢復期病人的安全性,對麻醉工作量較大的醫院及三級甲等醫院根據情況設置麻醉恢復室。
        2. 麻醉恢復室是臨床麻醉工作的一部分,應由麻醉醫師和麻醉護士進行管理。
        3. 凡麻醉結束后尚未清醒,或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。
        4. 待患者清醒,肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分,必須達到4 分才能離開麻醉恢復室。
        5. 如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環等功能不穩定者,應積極查找原因,及時處理,并考慮轉ICU,以免延誤病情。
        6. 患者收入或轉出麻醉恢復室,均應由麻醉醫師決定,麻醉專業護士協助麻醉醫師負責病情監測與診治。
        十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度(82-55)
        1. 根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全,提高醫療服務質量。醫療管理部門應當按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求,建立相應報告制度與運行機制。
        2. 醫院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。
        3. 報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。
        4. 受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后,應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。
        5. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦,確保報告程序暢通。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 17
        6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者,視情節予以處理。
        7. 醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后,應于12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。
        8. 7 日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告:
        (1) 醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定,由雙方當事人自行協商解決的;
        (2) 醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故,雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的;
        (3) 醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。
        十九、醫療技術管理制度(新增)
        1. 醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應,應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術,符合國家有關規定,并且具有相應的專業技術人員、支持系統,能確保技術應用的安全、有效。
        2. 建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度,并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案,并組織實施。
        3. 開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應,有嚴格審批程序,有相適應的專業技術能力、設備與設施,和確保病人安全的方案;當技術力量、設備和設施發生改變,可能會影響到醫療技術的安全和質量時,應當中止此項技術。按規定進行評估后,符合規定的,方可重新開展。
        4. 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發現醫療技術風險,并采取應對措施,以避免醫療技術風險或將其降到最低限度,建立新開展的醫療技術檔案,以備查。
        5. 進行的醫療技術科學研究項目,必需符合倫理道德規范,按規定批準。在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全,不得向患者收取相關費用。
        6. 醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術,對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目,必須遵循醫學倫理與職業道德,嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規,醫院與醫師應按照法規要求報批,未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。
        7. 新技術、新業務在臨床正式應用后,醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準,并列入質量考核范圍內。
        二十、臨床檢驗危急值報告制度(新增)
        1. “危急值”是指當這種檢驗結果出現時,表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態,臨床醫生需要及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,就可難挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重后果,失去最佳搶救機會。
        2. 醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值,并要對危急界限值項目表進行定期總結分析,修改,刪除或增加某些試驗,以適合于本院病人群體的需要,關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 18
        3. 建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序,并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間(min)、報告人、備注等項目),有關人員都應按此程序辦理。
        4. 臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別,若與臨床癥狀不符,要關注樣本的留取存在缺陷?如有需要,即應重留取標本進行復查。
        5. 在實驗室操作手冊中應包括危急界值試驗的操作規程,并對所有和危急界值試驗有關的工作人員,包括醫護人員進行培訓。
        6. 醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作,每年至少要有一次總結,重點是追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報告而有所改善,提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。
        7. 臨床檢驗的“危急值報告”作為醫院管理評價的重要條件,積極創造條件,逐步建立檢驗醫師制。
        二十一、臨床實驗(檢驗、病理)標本采集、運送制度(新增)
        1. 臨床實驗(檢驗、病理)部門應制定標本采集規范,包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環境等內容,要對相關醫務人員進行教育與培訓,使員工能知曉和遵循,避免由于標本采集環節因素而影響分析前的質量控制。
        2. 采集到的標本應有唯一性的識別標志,對有條件的醫院應推行條形碼識別系統。
        3. 標本應在規定的時限內及時送達檢測,避免因暫存環境與時間的延緩,而影響標本檢測結果的真實性,不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢。
        4. 建立標本驗收、登記、處理的工作程序,對不符合標本采集規范的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見,不得上機檢測,更不得將明知是“失真的”檢驗結果簽發報送臨床,危及救治質量與病人安全。
        5. 為確保生物安全性與嚴防醫院感染,應逐步采用真空管采血,盛放標本運送工具應加蓋密閉,不得敞開運送,檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。
        6. 具有高危傳染性標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本,在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。
        7. 各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件,有緊急處理的程序與措施。
        二十二、患者評估管理制度(新增)
        1. 通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求,為制定適宜于患者的診療(手術)方案(計劃)提供依據和支持。
        2. 對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責,是重要的質量管理監控環節。
        3. 執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士,或是經醫院授權的其它崗位衛生技術人員。
        4. 患者評估的重點范圍,但不限于:住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估,包括手術后評估、出院前評估等。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 19
        5. 病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜使用,為制定診療(手術)方案(計劃)和會診、討論提供支持,注意患者隱私保護,病人評估記錄文件進入住院病歷。
        6. 醫院有患者評估操作規范與程序,包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。
        7. 患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑,對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估,用于指導對患者的診療活動。
        二十三、手術(有創操作)分級管理制度(新增)
        1. 省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況,對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級,三個檔次與醫院等級相對應,此等級分類與醫師職稱無關。
        2. 分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。
        3. 三級醫院可以實施三級及以下等級手術;二級醫院可以實施二級及以下等級手術,禁止實施三級手術;一級醫院僅可實施一級手術,禁止實施二級及以上等級手術。
        4. 醫院實行手術分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務,與匹配的技術能力相一致,具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。
        5. 醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄,各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更,審定新技術的療效、安全性、可行性等。
        6. 醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別,建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。
        7. 各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下,根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平,確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權,再授權是依實際能力提升而變,不隨職稱晉升而變動。
        8. 對外聘及脫離本專業臨床工作1 年以上的外科醫師,應由醫療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后,方可從事臨床診療活動。
        9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(診療技術),必須獲得省級衛生行政部門批準的資格后方可開展。
        10.嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施,手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括:診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、
        術中醫療風險以及手術后并發癥的防范措施等內容。
        11.各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者(或第一助手)向病人(或委托授權人)及其家屬就病人病情、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之,并有簽字認可。
        12.如果手術過程中手術方式因故需要變更時,需要向其親屬(或委托授權人)交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人(或委托授權人)及其家屬同意。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 20
        13.手術/或有創操作記錄應由手術者(或第一助手)負責在術后24 小時內完成書寫,詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況,附有必要的圖示說明,必要時可有影像記錄;術后首次病程錄應由由手術者(或第一助手)負責在術后8 小時內完成書寫,除記述手術的重點內容外,還應記錄對術后并發癥預防、標本去向等項內容。
        二十四、主診醫師負責制度(試行)
        1. 必須在進一步認真落實科主任負責制,三級醫師(主任醫師、主治醫師、住院醫師)責任制和"病人選擇醫生"的指導意見的基礎上進行;在保障醫療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療,控制醫療費用的不合理增長,搞好科研、教學和對年輕醫師的培養的情況下,逐步試行主診醫師負責制,并總結經驗不斷完善這一制度。
        2. 每一位住院患者的診療(手術)方案都要由注冊的執業醫師資格的人員(副主任醫師-主治醫師-住院醫師)組成的醫療小組進行討論確認。
        3. 醫療小組由具備副主任醫師職稱人員負責,擔任主診醫師,帶領由若干名下級醫師組成的醫療小組,對其所管理的病人負責,包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。
        4. 主診醫師負責經管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性,經常審住院病歷的內涵質量,對各項重要記錄的內容須簽字認可。
        5. 主診醫師應向病人或家屬介紹診療(或手術)方案,病人病情變化時應隨時介紹病情,下級醫師應詳細記錄主診醫師的介紹內容以及病人或家屬的意見。
        6. 主診醫師必須親自參加所管病人的病例討論、院內外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。
        7. 建立主診醫師責任制評價指標,至少包括有醫療數量、效率指標、醫療質量(醫療文書質量、醫療缺陷、服務質量)、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫師要用“診療常規”指導臨床診療工作,用“臨床路徑”來規范醫療小組的醫療行為。
        二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度(試行)
        1. 醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險,為確保診療操作質量與病人安全,實行診療操作的資格許可授權制,減少診療操作的風險性。
        2. 診療操作資格的許可授權范圍,應當包括所有進行本診療操作(護理)的執業醫師與注冊護士。無操作權的個人,除非在有正當理由的緊急情況下,不得從事診療操作。
        3. 醫院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規定,應是那些操作危險性大、易于發生并發癥的項目,每項具體診治操作項目都有操作常規,制定考評標準,全院各臨床科室均應遵照執行。
        4. 由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。
        4.1 由醫療、護理管理職能部門與專業人員組成考評組織。
        4.2 提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準,并實施培訓與教育。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 21
        4.3 應當結合操作者的理論水平和實際操作技能,對其熟練掌握程度進行認定。
        4.4 所有資格評價資料都應當是可信任的,是書面的、詳細的,并能隨時可查。
        5. 診療操作的資格許可授權實行動態管理,至少每二年復評一次,當出現下列情況,則應當取消或降低其進行操作的權力。
        5.1 達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。
        5.2 對操作者的實際完成質量評價后,經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。
        5.3 在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。
        6. 通常需由醫師在危重病人診療活動中完成的,具有高危險性、高難度操作項目如下,但不限于:
        7. 重點項目:經皮動脈置管術、各種途徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復/除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術、心包穿刺術、經皮氣管切開置管術;診斷性腹腔灌洗術。腹膜置管透析術。機械通氣。持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術。
        8. 可根據醫院功能任務及自身技術狀態設置許可授權項目,可將本制度應用外科手術、介入診療等方面。
        二十六、首診負責制(新增)
        1. 病人首先就診的科室為首診科室,接診醫師為首診醫師,須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。
        2. 診斷為非本科疾患,需請其它科室會診。若屬危重搶救病人,首診醫師必須及時搶救病人,同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。
        3. 被邀會診的科室醫師須按時會診,執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
        4. 首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。
        5. 兩個科室的醫師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決,不得推諉。
        6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關科室須執行危重病人搶救制度,協同搶救,不得推諉,不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。
        7. 首診醫師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續,不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。
        8. 首診醫師搶救急、危、重癥病人,在病人穩定之前不得轉院,因醫院病床、設備和技術條件所限,須由二線醫師親自察看病情,決定是否可以轉院,對需要轉院而病情允許轉院的病人,須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 22
        9. 首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。
        10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者,要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
        二十七、約束器具使用制度(新增)
        1. 醫院要尊重患者自主選擇治療的權利(精神病患者應除外)。
        2. 對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征,只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時,或危及他人安全時,在幫助性措施無效的情況下,才能使用約束性措施。
        3. 使用前應由醫師/或護士對病情進行評估,取得患者或家屬同意理解后,方可實施操作,注意保護患者的隱私,并做好記錄。
        4. 使用過程中要密切觀察預防并發癥及意外情況的發生,當使用約束器具指征消失后及其解除。
        二十八、急危重病人搶救及報告制度(重新整理)
        1. 凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各
        種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救,特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規、有創、特殊治療及檢查,各主管醫師必須報告科主任,按醫院規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。
        2. 上述診治活動需要外請專家協助時,經科主任同意后,上報醫療管理部門和分管院領導,并負責組織安排專家會診討論。
        3. 對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配,由科主任提出上報醫療管理部門或分管院領導協調搶救事宜,
        4. 科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。
        5. 上述所有醫療活動,必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序,逐級負責,責任到人,嚴格紀律,避免發生一些不必要的技術糾紛。
        6. 如未履行醫院有關規定,造成醫療糾紛、醫療事故者,將按照有關法律法規對當事人追究責任。
        二十九、血液凈化室工作制度(新增)
        1. 血液凈化技術是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復腎功能重要的替代治療手段之一,屬于救治重危病人的高危操作,應實施技術資格準入與授權制,參加與接受本轄區內的血液凈化質量監控組織管理,參加透析登記工作。
        2. 醫院應設置有腎臟內科專業或學組,具備專科醫師隊伍,具有獨立處理腎臟內科常見疾病的能力。同時應獲得具備急慢性并發癥處理及綜合搶救能力科室的強力支持。
        3. 透析室應具備透析區、水處理區、治療室、候診室等基本功能區域;應配置有符合規格的透析機、水處理裝置及必須的搶救基本設備。
        4. 必須建立并執行嚴格的消毒隔離、透析液及透析用水的質量檢測、技術操作規范、設備檢查維修、一次性醫用耗材的管理與登記等制度。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 23
        5. 血液透析室應至少每月進行透析液細菌培養、每3 個月進行透析液內毒素檢測、每年進行透析用水化學污染物檢測,并在達標的前提下方可從事血液透析治療。
        6. 血液透析患者應實行實名制管理,建立完整的病歷記錄,應當向病人及家屬講明操作或治療的目的、可能出現的并發癥及其措施,并簽署知情同意書。
        7. 血液透析室由經專業培訓合格的執業醫師、注冊護士和技師組成,實行主診醫師負責制(或由主治醫師及以上醫師),進行查房,監督及評估病人的透析質量。
        8. 血液透析室由副高以上職稱(含副高職)、有豐富透析專業知識和腎內科臨床工作經驗的醫師擔任負責人,負責安排醫療、教學和科研工作;組織業務學習、技術考核等及解決臨床疑難問題。
        9. 教育培訓血液透析室全體員工,熟知與掌握常見突發不良事件的應急預案與處理流程,如:透析管路脫落破損、供水異常、透析設備故障、血液透析過程中誤操作所致(出血、凝血、空氣的混入)事件、透析器破膜、管路脫落、藥物錯誤、異常脫水、醫院感染、血管通路、內外科并發癥、停水、停電、地震等。
        三十、住院病歷環節質量與時限基本要求(新增)
        根據衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》規定,基本要求是
        1.病案首頁:準確地填寫首頁各個項目,對個人信息要核實、不能空項。
        2.入院記錄:
        2.1 要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄,。
        2.2 一般項目填寫齊全。
        2.3 主訴體現癥狀、部位、時間;能導出第一診斷。
        2.4 現病史必須與主訴相關、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確,有鑒別診斷相關資料。
        2.5 既往史、個人史、月經生育史、 家族史齊全。
        2.6 體格檢查項目齊全;要求全面、系統地進行記錄。
        2.7 有專科或重點檢查:具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。
        3.病程記錄:
        3.1 首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。
        3.2 日常病程記錄要求:
        3.3 對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。
        3.4 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
        3.5 對病情穩定的患者,至少三天記錄一次病程記錄。
        3.6 病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
        3.7 要記錄更改重要醫囑的原因。
        3.8 輔助檢查結果異常的處理措施。
        3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 24
        3.10 要有出院前一天病程記錄,內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。
        3.11 會診及病例討論的內容記錄應在當日完成
        4.上級醫師首次查房記錄:主治醫師應當于患者入院48 小時內完成,內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。
        5.上級醫師日常查房記錄要求:
        5.1 病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。
        5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人,必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
        6.手術科室相關記錄(含介入診療)
        6.1 術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄
        6.2 術前一天病程記錄/術前小結
        6.3 中等以上的手術要有術前討論,應在手術醫囑下達之前完成
        6.4 手術記錄應當由手術者書寫,特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名,應于術后二十四小時內完成
        6.5 術后首次病程記錄要及時完成;
        6.6 術后連續記錄三天病程記錄,此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。
        7.輔助檢查:
        7.1 住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。
        7.2 輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
        7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結果,應在收到報告后48 小時有分析記錄
        7.4 對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果,收到后有分析記錄
        8.醫囑單的基本要求:
        8.1 字跡清晰、無錯別字自造字,不允許有任何涂改。
        8.2 打印病歷不能有重復拷貝,要符合有關規定。
        8.3 醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間,要能辨認。
        8.4 醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。
        9.知情同意書:
        10.1 手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署;內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
        10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署;內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
        10.出院記錄:
        10.1 內容包括:主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑,康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。
        10.2 與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。
        10.3 住院病歷必須在患者出院(或死亡)后二十四小時內完成所有項目的填寫,包括患者主管醫師(主治醫師)對病案首頁的簽字。
        11.討論記錄
        11.1 疑難病例討論會:對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成,并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 25
        11.2 死亡病例討論會:凡死亡病例,一般應在患者死后一周內召開,特殊病例應及時討論。尸檢病例,待病理報告做出后一周進行,要有完整的討論記錄,有死亡原因分析,并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。
        12.住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完
        12.1 住院醫師變更交接,應在交班前由交班醫師完成交班記錄,接班記錄應由接班醫師于接班后二十四小時內完成;
        12.2 轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成,轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成;
        12.3 搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成;
        12.4 患者入院不足二十四小時出院的,應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄;
        12.5 患者入院不足二十四小時死亡的,應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。
        三十一、病房小藥柜管理制度(82-35)
        1. 病房小藥柜所有藥品,只能供應住院患者按醫囑使用,其他人員不得私自取用。
        2. 病房小藥柜,應指定專人管理,負責領藥和保管工作。
        3. 定期清點、檢查藥品,防止積壓、變質,如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時,停止使用并報藥劑科處理。
        4. 毒、麻、限劇藥品,應設專用抽屜存放,嚴格加鎖,并按需要保持一定基數,動用后,由醫師開專用處方,向藥房領回。每日交接班時,必須交點清楚。
        5. 藥劑科對病房小藥柜,要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符,有無過期變質現象,毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。
        三十二、預防保健科工作制度(82-36)
        1. 協助有關部門建立健全支持社區服務機構與基層醫院網,培訓基層衛生技術人員。
        2. 積極開展、督促、檢查、指導本院和轄區的愛國衛生運動,經常宣傳衛生知識,健全清潔衛生制度,做好除害滅病工作。
        3. 指導擔任本院和地段的多發病、傳染病的預防工作。做好傳染病報告、統計,家庭病床及訪視工作。
        4. 指導并擔任本院和轄區的婦幼保健工作,做好計劃生育宣傳,技術指導和婦女病,兒童病的普查普治工作。
        5. 負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等,由預防保健科醫師根據病情和有關規定處理。夜間、假日急診,由有關科醫師處理,但所開診斷證明不得超過三天。
        6. 建立并管理好職工病案。
        7. 保健醫師由主治醫師或高年資住院醫師擔任,定期輪換。
        三十三、中醫科工作制度(82-37)
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 26
        1. 各醫院都要設立中醫門診,有條件的醫院開設中醫病房或中西醫結合病房,加強中醫科室的建設,繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產。
        2. 醫院中醫科的病房,由中醫負責管理。中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定,診斷、治療以中醫方法為主,必要時可鋪以西醫治療。
        3. 中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療證明書。根據理、法、方、藥的原則,按照“中醫或中西結合病歷(包括門診病歷)基本
        規劃”要求認真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔,要簽全名。
        4. 對于年老經驗豐富的中醫,應配備水平較高的青壯年中醫或西學中醫師,作為助手,繼承并整理其學術經驗。積極開展中醫的科研工作。
        5. 有條件的醫院可承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作,認真帶好進修、實習人員,定期開展中醫學術活動。
        6. 積極采集民間土、單、驗方,進行整理、篩選、驗證,對確有療效的要推廣應用。
        7. 有條件的中醫科要開展針灸、推拿、正骨等療法。
        三十四、針灸室工作制度(82-51)
        1. 嚴格無菌操作,嚴密消毒,使用一次性針,防止交叉感染。
        2. 凡留針治療者,術者不得離開崗位,注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。
        3. 采取措施,預防暈針、滯針和斷針,如有發生,迅速處理。
        4. 使用電針時,應首先檢查機器是否完好,輸出是否正常,并根據病情,選用適當強度。治療完畢后將開關關閉,輸出扭至零位。
        5. 經常檢查針具是否完好,如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。
        6. 針灸要嚴格遵守操作規程,注意解剖部位,防止發生意外。
        三十五、醫學工程/醫療器械科(組)工作制度(82-43)
        1、醫學工程/醫療器械部(科、組)是在院長領導下工作,既具有很強的專業技術性,又有執行相關法規和設備器械管理的職能性。
        2、必須嚴格執行《中華人民共和國計量法》、《醫療器械監督管理條例》及《醫療衛生機構儀器設備管理辦法》等相關的法律法規。
        3、凡屬醫療、教學、科研所需的設備器械和醫用耗材,均由醫學工程部(科、組)統一負責計劃、購置、供應、管理、維修、計量、安全質量監測和評估、處置等技術保障工作。
        4、應根據相關的規范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規程和崗位責任制,并認真落實和執行。
        5、結合本院的功能、任務和本部門的實際情況,制定出切合實際的部門發展規劃和年度工作計劃,并予以實施。
        6、必須牢固樹立以病人為中心,為臨床服務的理念,開展臨床使用人員培訓和應用質量保證工作,確保在用設備安全有效,保障臨床工作的正常運行,搶救用設備完好率達≥90%。
        7、加強本專業的學科建設,組織本部門的各級醫學工程管理與技術人員參加各類在職培訓,學習和掌握專業技術知識與技能,提高全體人員的技術和服務水平。
        全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿
        CHA 醫療管理1-35 27
        8、三級以上醫療機構和有條件的二級醫療機構的醫學工程部門應逐步建立臨床工程師制度,開展醫工結合的科研教學工作,參與和支持臨床適宜技術的選擇和臨床效果評估。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 1
        目 錄
        護理-35(79)項
        一.護理部工作制度(82-33)
        二.病房管理制度(82-24)
        1.病房工作人員守則
        2.患者入院須知
        3.病房管理要求
        四.早會制度(新增)
        附.病房早交班時間要求
        五.交接班制度(新增)
        附:排班原則及要求
        六.夜班督導工作制度(新增)
        七.執行醫囑制度(新增)
        八.分級護理制度(新增)
        1. 特級護理
        2.一級護理
        3.二級護理
        4.三級護理
        附:死亡病員料理事項
        九.護理會診(新增)
        十.病房藥品管理制度(82-35)
        十一. 病房消毒隔離制度(82-34)
        十二. 皮膚壓力傷登記報告制度(新增)
        十三. 導管滑脫登記報告制度(中心靜脈插管、氣管插管等)(新增)
        十四. 病房安全制度(新增)
        十五. 患者膳食管理制度(新增)
        十六. 健康教育制度(新增)(新增)
        十七. 探視、陪伴管理制度(82-14)
        十八. 注射室工作制度(82-21)
        十九. 治療室工作制度(82-22)
        二十. 換藥室工作制度(82-23)
        二十一.患者入院、出院工作制度(新增)
        二十二.物資、器材管理制度(新增)
        二十三.病人外出檢查制度(新增)
        二十四.護理查房制度(新增)
        二十五.護理查對制度(新增)
        二十六.護理人員技能定期評估制度(新增)
        二十七.護理新技術準入制度(新增)
        二十八.護理制度、操作常規變更批準制度(新增)
        二十九.護理人員繼續教育制度(新增)
        三十.護理應急管理預案(新增)
        (一)患者緊急狀態時的護理應急程序(新增)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 2
        1.患者突然發生病情變化時的應急程序
        2.患者突然發生猝死時的應急程序
        3.患者有自殺傾向時的應急程序
        4.患者自殺后的應急程序
        5.患者墜床/摔倒時的應急程序
        6.患者外出(或不歸)時的應急程序
        7.患者發生輸血反應時的應急程序
        8.患者發生輸液反應時的應急程序
        9.患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序
        10.輸液過程中出現肺水腫時的應急程序
        11.患者發生化療藥外滲時的應急程序
        12.患者發生誤吸時的應急程序
        13.患者發生躁動時的應急程序
        14.患者發生精神癥狀時的應急程序
        15.住院患者發生消化道大出血時的應急程序
        16.病房發現傳染病患者時的應急程序
        17.病房發現確診或疑似SARS 患者時的應急程序
        (二)意外事故緊急狀態時的護理應急程序(新增)
        1.停水和突然停水的應急程序
        2.泛水的應急程序
        3.停電和突然停電的應急程序
        4.失竊的應急程序
        5.遭遇暴徒的應急程序
        6.火災的應急程序
        7.地震的應急程序
        8.化學藥劑泄漏的應急程序
        9.有毒氣體泄漏的應急程序
        三十一.護理差錯、事故登記報告制度(新增)
        三十二.病房醫囑計算機錄入管理制度(新增)
        三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度(新增)
        三十四.特殊科室管理制度(新增)
        1.手術室護理管理制度
        2.供應室護理管理制度(82-54)
        3.血液凈化科(室)護理管理制度
        4.急診科護理管理制度
        5.分娩室護理管理制度(82-38)
        6.新生兒室/母嬰同室護理管理制度(82-39)
        7.病區監護室護理管理制度
        8.介入(導管)室護理管理制度
        三十五.手部衛生規范與質量監管制度 (新增)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 3
        護理管理工作制度—35(79)項
        一.護理部工作制度
        1. 護理部有健全的領導體制,實行三級管理,對科護士長、護士長進行垂直領導,或實行總護士長與護士長二級管理體制。
        2. 護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。
        3. 護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        4. 護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點,并認真組織落實,年終有總結。
        5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。
        6. 健全科護士長、護士長的考核標準,護理部每月匯總科護士長、護士長月報表,發現問題及時解決。
        7. 全面實施以病人為中心的護理服務。
        8. 護理質量控制工作:
        7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃,月有檢查重點,有記錄,并有改進措施及獎懲制度。
        7.2 護理部深入科室查房,協助臨床一線解決實際問題。
        7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。
        7.4 堅持夜班督導查崗制,不定期檢查,每周抽查不少于二次,并有記錄。
        7.5 建立護理不良事件報告體系,以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。
        9. 組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動,將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。
        10.組織定期不定期召開相關工作會議,如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。
        11.教學工作:
        9.1 有各類人員(護生、進修生、在職護士等)的教學計劃,有考核,有總結;各病房設臨床教學老師。
        9.2 組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動
        12.定期對護理人員崗位技術能力評價工作
        二.病房管理制度
        1. 病房由護士長負責管理。
        2. 保持病房整潔、舒適、安全,避免噪音,工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。
        3. 統一病房陳設,室內物品和床位要擺放整齊,固定位置,精密貴重儀器有使用要求并專人保管,不得隨意變動。
        4. 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會,征求意見,改進病房工作。
        5. 保持病房清潔整齊,布局有序 ,注意通風。
        6. 醫務人員必須按要求著裝,佩戴有姓名胸牌上崗。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 4
        7. 患者必須穿醫院患者服裝,攜帶必要生活用品。
        8. 護士長全面負責保管病房財產、設備,并分別指派專人管理,建立帳目,定期清點,如有遺失及時查明原因,按規定處理。
        附1:病房工作人員守則
        1. 主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境,進行入院評估,了解患者的要求,使他們盡快適應環境,接受治療。
        2. 工作認真負責,語言文明,態度誠懇,避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解,既要體貼關懷又要掌握原則。
        3. 注意保護性醫療制度,有關病情惡化、預后不良等情況,由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。
        4. 尊重患者,注意保護患者隱私。
        5. 在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程,耐心細致解釋,選用合適的器械,不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時,如灌腸、導尿等,應用屏風遮擋患者或到處置室進行。
        6. 條件允許時,對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜,盡力避免影響其他患者。
        7. 對手術患者,術前應做好解釋安慰工作,以消除患者的恐懼和顧慮;術后要告訴患者轉歸情況,使其安心休養。
        8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏季時間10Pm 后)及午睡時間,尤其應保持病房安靜,不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下,有些處置可待患者醒后施行。
        9. 保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放置、及時處理。
        10. 重視患者的心理護理,對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題,應盡可能設法解決,并定時向患者征求意見,改進工作。
        附2:患者入院須知
        尊敬的患者及家屬:
        歡迎您來本院檢查治療,為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理,增進醫患雙方理解,配合遵守醫院各項規章制度,確保醫療安全,在您入院之際向您做一簡要介紹,并請您協助作好以下各項:
        1.請按病房規定時間作息,室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。
        2.住院患者飲食,由醫師依病情決定,不能擅自更改。院外送進的食品,須經醫生同意方可食用。
        3.住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品,如確需外購,需事先與主管醫師協商,并經管理職能部門批準。
        4.患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。
        5.住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療資料。
        6.辦理住院手續后,服從病房床位按排,患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者,按自動出院處理,確有重要原因必須離院者,需簽署離院知情承諾書,由此而產生的一切不良后果,責任自負。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 5
        7.住院患者可攜帶少量必需的生活衛生用品,其他物品不得帶入病房,嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財等貴重物品自行妥善保管。
        8.請按醫院規定時間和要求探視。是否陪伴須經主管醫師、護士長根據病情決定,陪伴者需開“陪伴證”,持證出入醫院。
        9.愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用,損壞公物按價賠償。不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等,嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭,如因此發生火險,將追究法律責任。
        10. 住院期間如因治療、手術用血,需提前按規定辦理用血審批手續。
        11. 醫院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規或違規者,醫院要給予勸阻、教育,必要時通知工作單位或請有關部門處理。
        以上各項,患者及家屬已閱知,并愿執行。
        患者本人簽字: 家屬代表簽字:
        200 年 月 日
        (此線下由工作人員填寫)
        ──────────────────────────────────
        患者姓名: 擬住病房:
        附三:病房管理要求
        1. 病房保持空氣新鮮,安靜整潔,有消防疏散圖及標示。
        2. 病室內床單位無雜亂物品,無懸掛衣物;桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡;床號、門號按規定位置粘貼。
        3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管,設有使用說明、使用及維修記錄本,定期檢查保持完好。
        4. 各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。
        5. 各種護理盤位置固定,盤內有用物名稱卡片,并有專人管理。
        6. 護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊,無食物及私人用品。
        7. 各抽屜、柜內物品按要求放置,干凈、整齊。
        8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。
        9. 病房走廊清潔,無多余物品。
        10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。
        11. 緊急通道及公共陽臺不堆放雜物,保證通道暢通。
        12. 護士休息室整潔美觀,床褥疊放整齊,個人用物放在柜內。
        13. 垃圾筒及時清理,無溢出。
        四.早會制度
        早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會,對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。
        1. 早會由科主任或病區組長(護士長)主持,凡科室成員或在病區上班者均應準時到會,不遲到,不缺席,儀表整潔。
        2. 每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況,并重點交待夜間危重患者情況。

        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 6
        3. 主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。
        4. 護士長布置當日護理及其它工作重點,定期總結工作。
        5. 傳達各項會議主要內容。
        6. 早會時間應于15 至30 分鐘內結束,小講課日時間可適當延長,但不應影響正常護理工作。
        附:病房早交班時間要求
        1.早交班中時間分配:總體以不超過30 分鐘為宜,對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。
        2.早交班要求:早交班應保證質量,簡明扼要,不拖拉,在不影響患者治療護理的前提下進行。
        2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房,了解重危患者病情,然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。
        2.2 按規定時間準時開始交接班,無會議傳達或小講課時,交班時間原則上不超過20 分鐘;有會議傳達或小講課時,不得超過30 分鐘。
        2.3 交班內容:夜班護士在交班前應準備充分,交待病情重點突出、準確清楚,并正確運用醫學術語,體現患者的動態變化。
        2.4 護士長不定期就交班內容進行提問。
        五.交接班制度
        1. 值班人員必須堅守崗位,履行職責,保證各項治療、護理工作準確及時地進行。
        2. 每班必須按時交接班,接班者提前5-10 分鐘到病房,閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前,交班者不得離開崗位。
        3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作,寫好病室報告及各項護理記錄,處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待,與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備,如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等,以便于夜班工作。
        4. 交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時,應立即查問。接班時間發現問題,應由交班者負責,接班后出現的問題由接班者負責。
        5. 交班內容及要求:
        5.1 交清住院患者總數,出入院、轉科(院)、手術(分娩)、病危、病重、死亡人數,以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等,患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。
        5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情,如:生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。
        5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。
        5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械,若數量不符應及時與交班者核對。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 7
        附:排班原則及要求
        1. 滿足患者需要,均衡各班工作量,配備不同數量的護士。
        2. 保證護理質量,適當搭配不同層次護理人員,最大限度發揮不同年資、不同職稱護 理人員的作用。
        3. 公平的原則,保證護理人員休息,在不影響工作的前提下,盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。
        4. 節約人力,排班具有彈性,緊急情況時適當調整。
        六.夜班督導工作制度(新增)
        1. 了解夜班護士的工作情況,重點是否能按規定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。
        2. 負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全,并放置在合適的位置;年老體弱患者的安全措施是否得當等。
        3. 收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況,尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。
        4. 檢查護士是否有違紀情況,包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。
        5. 檢查病室是否整潔、安靜。
        6. 每日夜班統計數字包括:患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、陪伴人數等。
        7. 夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上,第二日早向護理部及科護士長交班。
        8. 對于床位較多及三級醫院,應由護理部領導及科護士長承擔夜班督導工作。
        七.執行醫囑制度
        1.醫囑書寫要求:
        1.1 必須寫明下達醫囑的時間、患者姓名和床號。
        1.2 順序:a.專科護理常規及分級護理;b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等);c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等);
        d.飲食;e.治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納,先后排列,以便于執行和打印);f.檢查、化驗等。
        1.3 停止醫囑應先寫“停”,其后寫明所停醫囑的內容。
        2. 整理醫囑:
        長期醫囑應及時由醫師下達“重整”醫囑,主班護師負責核對,在長期醫囑單的最后一條長期醫囑下用紅鉛筆劃一橫線,然后將未停的醫囑按時間順序依次排列。
        3. 執行醫囑:
        3.1 值班護士必須認真閱讀醫囑內容,并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。
        3.2 執行醫囑時必須按查對要求認真核對,長期醫囑執行后在醫囑執行
        單上立即打藍“√”并簽字,臨時醫囑執行后在醫囑單上立即簽全名并注明實際執行時間。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 8
        3.3 處理后的醫囑由護士確認,打印于醫囑單、醫囑執行單上,然后在醫囑本上打藍“√”。
        3.4 需要時(P.R.N)醫囑按長期醫囑處理,每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。
        4.要求:
        4.1 常規醫囑一般在上午10Am 前開出,要求層次分明,內容清楚。
        4.2 醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑,不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理,后補開醫囑)。
        4.3 開寫醫囑應字跡清楚、整潔,意義明確、完整,不得隨意涂改,不用的醫囑用紅筆寫明“取消(DC)”字樣以示停用,開寫、執行和“取消”醫囑一律注明時間和簽全名。
        4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文,通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。
        4.5 患者進行手術或轉科時,術前醫囑或原科醫囑一律停止,在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線,以示截止,重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。
        4.6 醫生開寫特殊醫囑后,應向值班護士口頭交待清楚。
        4.7 護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑,并簽名。每周全面核對醫囑一次。
        八.分級護理制度
        1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續三天;體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次,每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)。其他按常規和醫囑執行。
        2.醫師根據病情下達護理分級醫囑后,作出分級護理的標記。
        (1)特級護理
        1.1 病情依據:
        a.病情危重,隨時需要進行搶救的患者。
        b.各種復雜或新開展的大手術后的患者。
        c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。
        d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。
        e.入住各類ICU(重癥監護病房)的患者
        1.2 護理要求:
        a.除患者突然發生病情變化外,必須進入搶救室或監護室,根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。
        b.嚴密觀察病情變化,隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,保持呼吸道及各種管道的通暢,準確記錄24 小時出入量。
        c.制定護理計劃或護理重點,有完整的特護記錄,詳細記錄患者的病情變化。
        d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。
        e.備齊急救藥品和器材,用物定期更換和消毒,嚴格執行無菌操作規程。
        f.觀察患者情緒上的變化,做好心理護理。
        g.由監護護士或特護人員專人護理。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 9
        (2)一級護理
        2.1 病情依據:
        a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。
        b.生活一部分可以自理,但病情隨時可能發生變化的患者。
        2.2 護理要求:
        a.隨時觀察病情變化,根據病情,定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
        b.加強基礎護理,專科護理,防止發生并發癥。
        c.定時巡視病房,隨時做好各種應急準備。
        d.觀察用藥后反應及效果,做好各項護理記錄。
        e.觀察患者情緒上的變化,做好心理護理。
        f. 每三十分鐘巡視一次
        (3)二級護理
        3.1 病情依據:
        a.急性癥狀消失,病情趨于穩定,仍需臥床休息的患者;
        b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
        3.2 護理要求:
        a.定時巡視患者,掌握患者的病情變化,按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓;
        b.協助、督促、指導患者進行生活護理。
        c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。
        d.每一至兩小時巡視一次。
        (4)三級護理
        4.1 病情依據:生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。
        4.2 護理要求:
        a.按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓;
        b.定期巡視患者,掌握患者的治療效果及精神狀態;
        c.進行健康教育及康復指導。
        3.根據病情變化及評估的結果,應及時變更護理等級。
        附:死亡病員料理事項
        1.經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理,護士對其家屬應予心理的安慰。
        2.醫師填寫死亡通知單,即送住院處,由住院處通知死者家屬或單位。
        3.需有兩人在場檢查死者有無遺物,如錢、票證、衣物等各種物品,交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在,應交由護士長保存。
        4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物,應擦洗干凈包好,使兩眼閉合。穿好衣服,用大單包裹,系上死亡卡片,通知太平間接尸體。
        5.整理病室,拆走床單、被褥等物,通風換氣,床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員,即按傳染病消毒制度處理。
        6.整理病案,完成護理記錄。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 10
        九.護理會診制度(新增)
        1.對于本專科不能解決的護理問題,需其他科或多科進行護理會診的患者,請先向護理部提出會診申請。
        2.填寫護理會診記錄單,注明患者一般資料,請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后,經護士長簽字,打電話通知護理部。
        3.護理部負責會診的組織協調工作。即:確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。
        4.會診地點常規設在申請科室。
        5.護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。
        6.參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。
        7.所填護理會診單由護理部留檔。
        十.病房藥品管理制度
        1. 病房內所有基數藥品,只能供應住院患者按醫囑使用,其它人員不得私自取用。
        2. 病房內基數藥品,應指定專人管理,負責領藥、退藥和保管工作。
        3. 每日清點并記錄,檢查藥品,防止積壓、變質,如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時,立即停止使用并報藥房處理。
        4. 中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查,并核對藥品種類、數量是否相符,有無過期變質現象。
        5. 搶救藥品必須放置在搶救車內,定量、定位放置,有定位圖示,標簽清楚,每日檢查,保證隨時急用。
        6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名,單獨存放并加鎖。
        7. 需要冷藏的藥品(如:冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內,以免影響藥效。
        8. 患者專用的藥物,停藥后及時退藥。
        9. 病房毒麻藥管理要求:
        9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用,其他人員不得私自取用、借用。
        9.2 設專柜存放,專人管理,嚴格加鎖,并按需保持一定基數,每班交接班時,必須交接點清,雙方用正楷簽全名。
        9.3 醫生開醫囑及專用處方(淡紅處方)后,方可給該患者使用,使用后保留空安瓿。
        9.4 建立毒麻藥使用登記本,注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間,護士正楷簽名。
        9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時,仍需有醫生所開的醫囑、專用處方,并保留空安瓿。
        10. 高危藥品的存放有規范,在病區不得混合存放高濃度電解質制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品,必須單獨存放,有醒目的標志,并有使用劑量的限制。
        11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。
        十一.病房消毒隔離制度
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 11
        1. 醫務人員在做無菌操作時,必須嚴格執行無菌操作規程。洗手,戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等,使用后應及時蓋嚴,定時更換和滅菌,并注明滅菌日期和開啟日期及時間。
        2. 治療室每日定時通風換氣,用消毒液擦地,每周大掃除一次,無菌物品抽樣做細菌培養,每月一次,并有報告,結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。
        3. 病室各房間應每日定時通風兩次,每日晨間護理時用濕布套掃床,一床一套;每日擦小桌,一桌一布,均浸泡消毒后清洗晾干。
        4. 每周至少更換被服一次,并根據情況隨時更換。
        5. 患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中,消毒液每日更換一次。
        6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中,注射器放入黃色垃圾袋中,各種器械浸泡在消毒溶液中。
        7. 餐具每餐后必須執行一洗,二涮,三沖,四消毒,五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。
        8. 便盆每周用含氯制劑(有效氯含量1000mg/L)溶液浸泡消毒,隔離患者使用專用便器。
        9. 治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒,并做空氣培養。
        10. 體溫表一人一支,每次使用后浸泡于70%酒精(或含氯消毒劑)溶液中,每日更換消毒液一次,每周清洗消毒一次,由專人負責。
        11. 門診采取血標本,實行一人、一針、一巾、一止血帶,使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中,以免污染環境。
        12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等,需經高壓蒸汽滅菌后備用。
        13. 床單元隔離:
        13.1 隔離患者有條件時住單間,病室內或病室門口要備隔離衣,懸掛方法正確。
        13.2 清潔區掛避污紙,以便隨時使用。
        13.4 隔離單位門外應設泡手盆,內盛含氯消毒劑(有效氯含量250mg/L健之素)溶液。
        13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器,應用一次性注射器、輸液器、餐具,使用后回收集中處理。
        13.6 隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑(有效氯含量2000mg/L )浸泡消毒,血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若
        被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。
        13.7 保持室內良好的新鮮空氣流通,必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。
        13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中,送洗衣房單獨消毒后再洗滌。
        14. 凡患者有氣性壞疽,綠膿桿菌等特殊感染傷口,應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理,所用敷料放入專用塑料袋燒毀。
        15. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯,口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用,做到一人一鉆針。
        16. 對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌,所有接觸過口腔的用具,必須用乙肝有效的消毒方法處理。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 12
        17. 各種內鏡使用后必須認真分類清洗,徹底消毒,對乙肝患者應固定內窺鏡,用后進行嚴格消毒。
        18. 診療、換藥、注射、處置工作前后,認真洗手,必要時用消毒液泡手。
        19. 轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。
        20. 醫療垃圾與生活拉圾分類放置,并有標志,生活垃圾放入黑色袋中,醫療垃圾放入黃色袋中,做到每日清,醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。
        十二.皮膚壓力傷登記報告制度(新增)
        1. 發現皮膚壓力傷,無論是院內還是院外帶來的,均要及時上報登記。
        2. 24 小時內通知護理部,由質控員到科室核查。
        3. 填寫皮膚壓傷觀察表。
        3.1 在“壓傷來源”一欄中,科外發生的要填清科室,院外發生要注明。
        3.2 在“轉歸”欄中,要填寫出院、轉科或死亡,如果轉科要填寫科名;在“預后欄”中,要填寫清楚皮膚狀況。
        3.3 根據皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。
        4. 積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。
        5. 當患者轉科時,請將觀察表或記錄交由所轉科室繼續填寫。
        6. 當患者出院或死亡后,將此表及時交回護理部。
        7. 如隱瞞不報,一經發現與科室月質控成績掛鉤。
        8. 對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估,并給予預防措施。
        十三.導管滑脫登記報告制度(中心靜脈插管、氣管插管等)(新增)
        1.醫務人員應本著預防為主的原則,認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。
        2.如存在上述危險因素,要及時制定防范計劃與措施,并做好交接班。
        3.對患者及家屬及時進行宣教,使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。
        4.加強巡視,隨時了解患者情況并記好護理記錄,對存在管路滑脫危險因素的患者,根據情況安排家屬陪伴。
        5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案,當發生患者管路滑脫時,要本著患者安全第一的原則,迅速采取補救措施,避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。
        6.當事人要立即向護士長匯報,并將發生經過、患者狀況及后果及時報護理部;按規定填寫患者管路登記表,24-48 小時內報護理部。
        7.護士長要組織科室工作人員認真討論,提高認識,不斷改進工作 。
        8.發生管路滑脫的單位或個人,有意隱瞞不報,一經發現將嚴肅處理。
        9.護理部定期組織有關人員進行分析,制定防范措施,不斷完善護理管理制度。
        十四.病房安全制度
        1. 物品固定放置,便于清點,保證患者行動安全。
        2. 病房內禁止吸煙與飲酒,禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火,以防失火。
        3. 加強對陪住和探視人員的管理。
        4. 貴重物品不要放在病房內。
        5. 病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區,并督促病人休息。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 13
        6. 加強巡視,如發現可疑分子,及時通知保衛處。
        7. 空病房要及時上鎖。
        8. 按要求暢通防火通道,不堆、堵雜物。
        9. 消防設施完好、齊全,上無雜物。
        十五.患者膳食管理制度
        1.患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑后,護士應及時通知營養部和配膳員,并填好飲食牌。
        2.開飯前停止一般治療,協助臥床患者解除生理需要并洗手,安排臥位,備好床上飯桌,并保持室內清潔、整齊,冬季應提前半小時開窗通風,保證病室空氣清新,以增進患者食欲。
        3.開飯時工作人員應洗手、戴口罩,保持衣帽整潔,攜帶配餐記錄,并嚴格執行飲食查對制度。
        4.注意食品保溫,及時準確地將飯菜送到患者床旁,保證患者吃到熱飯菜。
        5.要求患者訂營養配餐,如因特殊情況患者家屬送飯時,須經護士檢查同意后方可食用。
        6.觀察患者進食情況,必要時協助患者進食,注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食,必要時增加進食次數,以補充營養。
        7.每餐核對避免差錯,特別對食用治療膳食的患者,要講清目的,取得患者合作。
        8.患者食具要每餐消毒,傳染病患者須使用一次性餐具。
        9.經常征求患者意見,及時向營養部門反饋。
        十六.健康教育制度
        健康教育是一項科普工作。通過健康教育,使廣大群眾增加衛生知識,有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛生宣教,并使之形成制度,認真落實,健康教育的方法有以下幾種:
        1.對住院患者重點是,但不限于:
        1.1 入院須知宣教
        1.2 傳授相關疾病知識
        1.3 手術前及手術后護理知識
        1.4 出院時康復知識
        2.對門診患者重點是,但不限于:
        2.1 門診診療環境
        2.2 傳授相關疾病知識
        2.3 合理用藥知識
        3.個別指導:內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識,及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時,結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。
        4.集體講解:門診利用患者候診時間,病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解,還可結合示范,配合幻燈、模型等,以加深印象。
        5.文字宣傳:利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等,標題要醒目,內容要通俗,要體現大多數病人的保健需求。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 14
        6.衛生展覽:如圖片或實物展覽,內容應定期更換。
        7.衛生影視:利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。
        十七.探視、陪伴管理制度
        1.為促進患者早日康復,使醫療護理工作有秩序的進行,要盡可能減少陪伴。
        2.陪伴適用原則:
        2.1 各種疾病導致多臟器損害,病情嚴重,且不在專科監護室監護者。
        2.2 病情有可能突然發生嚴重并發癥者。
        2.3 疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。
        2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。
        2.5 各種介入治療、手術后者。
        2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。
        2.7 有自殺傾向者。
        2.8 年齡過大(超過75 歲以上),年齡過小(10 歲以下)者。
        2.9 醫師認為診療需要陪伴的其它患者
        3.凡患者病情需陪伴者,需經主管醫生及護士長同意,發給陪伴證(蓋章有效),方可陪伴。病情穩定后,停止陪伴同時收回陪伴證,并隨需要增發或收回。
        4.陪伴者須遵守下列規定:
        4.1 與醫護人員密切配合,在醫護人員指導下照顧患者。
        4.2 自覺遵守醫院各項規章制度,不隨地吐痰,不在院內吸煙,不串病房,不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物,不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食,保持病房的安靜和清潔衛生。
        4.3 節約水電,愛護國家財產,損壞公物須照價賠償。
        4.4 陪伴只限一人,設定換班時間,出入院出示“陪伴證”,攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。
        4.5 有事離開患者,必須通知醫護人員。
        4.6 不得私自將患者帶離至院外。
        5.陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安,經說服教育無效者,可停止其陪伴,并與有關部門聯系處理。
        十八.注射室工作制度
        1. 凡各種注射應按處方和醫囑執行,對易致過敏的藥物,必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。
        2. 嚴格執行查對制度,對待患者熱情、體貼。
        3. 密切觀察注射后的情況,若發生注射反應或意外,應及時進行處置,并通知醫生。
        4. 嚴格執行無菌操作規程,操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時,使用一次性注射器。
        5. 備齊搶救藥品及器械,放于固定位置,定期檢查,及時補充更換。
        6. 每天要做好室內清潔衛生和消毒,定期采樣培養。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 15
        7. 嚴格執行隔離消毒制度,防止交叉感染。
        十九.治療室工作制度
        1. 保持室內清潔,每完成一項工作,即要隨時清理,每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外,其他人員不許在室內逗留。
        2. 器械物品放在固定位置,及時請領,上報損耗,嚴格交接手續。
        3. 各種內、外用藥品分類放置,標簽明顯,字跡清楚。
        4. 毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管,嚴格交接班。
        5. 高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放,超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。
        6. 嚴格執行無菌技術操作,進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
        7. 干缸無菌持物鉗,每4 小時更換。
        8. 已用過的一次性注射器、輸液器等,放入黃色醫療廢物專用包裝袋內,按感染性廢物處理,不得返回治療室。
        9. 無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。
        10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養,每日使用紫外線消毒,并有登記簽名。
        11.打開后的無菌液體,需繼續使用者,需注明打開日前與時分,僅限于當班時間內使用(有效期不超過8 小時)。
        二十.換藥室工作制度
        1. 嚴格執行無菌操作原則,非換藥人員不得入內。
        2. 除固定敷料外(繃帶等),一切換藥物品均需保持無菌,并注明滅菌有效日期,無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查,無過期物品。
        3. 換藥時,先處理清潔傷口,后處理感染傷口。
        4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。
        5. 污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內,按感染性廢物處理。
        6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次,記錄消毒時間及簽名,每周徹底掃除一次。
        7. 換藥時,根據傷口情況,換藥物品依先后秩序一次備齊,保持臺面整潔。
        8. 做到操作輕柔,程序規程,處置準確,包扎符合要求。
        二十一.患者入院、出院工作制度
        1.入院:
        1.1 在患者入院之前準備好床單位。
        1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。
        1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。
        1.4 解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度(病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等)。
        1.5 完成護理評估。
        1.6 根據患者的需要制訂護理計劃。
        2.出院:
        2.1 接到患者出院醫囑后,核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后,通知住院處結帳。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 16
        2.2 患者出院前,由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者,并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括:目前的病情;藥物的劑量、作用、副作用;飲食;活動;復診時間;預約等。
        2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。
        2.4 主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。
        2.5 清點患者單位公用物品:包括被服類,家具等。
        2.6 收到患者出院證明條后,方可允許患者離院;囑患者帶齊個人用物,將患者送出病房。
        2.7 出院后,床單位進行終末消毒,更換床上用品。
        3.轉院轉科:
        3.1 接到患者轉院、轉科醫囑后,及時與相關單位溝通。
        3.2 患者轉院轉科前,由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項,如目前的病情,途中可能遇到情況等。
        3.3 轉科時病歷應隨同轉科交接;轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院,保障醫療信息資料連續性。
        3.6 轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。
        3.7 轉科時填寫好交接清單,交接時經現場核對后簽字確認。
        二十二.物資、器材管理制度
        1. 各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目,并定期清點,防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符,保證物資安全。
        2. 財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。
        3. 設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。
        4. 定期做好請領申請,交給物資科;請領物品時,需精打細算,做到物盡其用。除搶救及急需物品外,原則上每個科室每月只準領取一次。
        5. 各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時,還應有修理部門的技術鑒定、簽字,證明不能修理時才能以舊換新。
        6. 科室建立維修登記本,以利儀器設備保管使用。
        7. 各種物資、被服的報廢,需經行政處審核后,方可辦理報廢手續。
        8. 任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。
        二十三.病人外出檢查制度(新增)
        1. 遵照醫囑確認患者的身份,核對擬施項目的準備事宜完成情況,對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后,方可離開病區外出檢查。
        2. 送病人外出檢查時,耐心向病人講解相關檢查注意事項。
        3. 對待病人及其家屬,特別是動作緩慢及年老體弱的病人,要禮貌、熱情,有愛心。
        4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室,檢查完畢后及時將病人送回病房。
        5. 運送病人過程中,應隨時觀察病人的反應,保證病人檢查途中的安全。
        6. 送病人檢查途中,負責保管好病歷等文件資料,不能擅自將病歷交給病人或其家屬,確保病歷等文件資料的保密性。
        7. 離院外出檢查應遵循醫院相關制度。
        二十四、護理查房制度(新增)
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 17
        護理查房是護士學習知識,提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上,針對病人和病例的特點,進行有針對性、有目的的分析與討論,使參與者在業務上有所收獲。
        1.查房目的:
        1.1 更新業務知識:學習醫學知識;學習護理專業的概念、理論;學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。
        1.2 能找出護理上的難題,交流經驗、教訓,護理工作中的新知識、新方法。
        2.查房要求
        2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性,通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論,以提高護理質量。
        2.2 護理查房要圍繞新技術、新業務的開展,注重經驗教訓的總結,突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高,同時能夠解決臨床實際的護理問題。
        2.3 護理查房可采用多種形式,如個案護理、危重疑難病例的護理總結。
        2.4 病房每月進行護理查房一次,科室每季度護理大查房一次,護理部每季度參加一次科室大查房。
        2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。
        2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經驗,具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控,對查房中出現的問題能及時予以糾正。
        3.查房程序
        3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。
        3.2 根據病例學習、總結相關的知識,選擇護理人員查閱有關資料,進行準備報告。
        3.3 提前通知參加人員護理查房內容,將有關資料發給參加者。
        3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內容,后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論,最后由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中,主持人應為參加者提供參與的機會及時間,使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內容,以備考核。
        二十五. 護理查對制度(新增)
        1.醫囑查對制度
        1.1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間,執行者簽全名,若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。
        1.2 主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對,每周定期大核對一次,并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對,方可執行。
        1.3 搶救患者時,下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍,由二人核對后方可執行,并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑,執行者簽全名,執行時間為搶救當時時間
        1.4 護士長每周總查對醫囑一次。
        2.服藥、注射、輸液查對制度
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 18
        2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。
        2.1.1 三查:操作前查、操作中查、操作后查。
        2.1.2 七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。
        2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號,如不符合要求不得使用。
        2.3 靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時,要注意配伍禁忌。
        2.4 擺藥后必須經第二人核對方可執行。
        2.5 對易致過敏的藥,給藥前需詢問患者有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時,要經過反復核對,用后保留安瓿。
        2.6 發藥或注射時,如患者提出疑問,應及時查清,無誤并向患者解釋后方可執行,必要時與醫生聯系。
        2.7 觀察用藥后反應,對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生,根據醫囑做好處理,并在護理記錄中有記載。
        3.輸血查對制度
        3.1 根據醫囑,輸血及血液制品的申請單,需經二人核對患者姓名、病案號、血型(含Rh 因子)、肝功,并與患者核實后方可抽血配型。
        3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破裂。
        3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型(含Rh 因子)及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集。
        3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型(含Rh 因子),無誤后方可輸入。
        3.5 輸血完畢應保留血袋24 小時,以備必要時送檢。
        3.5 輸血單應該保留在病歷中。
        4.手術患者查對制度
        4.1 術前準備及接患者時,應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。
        4.2 查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。
        4.3 查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。
        4.4 凡體腔或深部組織手術,要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。
        4.5 手術取下的標本,應由洗手護士與手術者核對后,再填寫病理檢驗單送檢。
        4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品(戒指、項鏈、耳環等),并交由家屬保管。
        5.建立使用‘腕帶’作為識別標示制度
        5.1 對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志,例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者,至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。
        5.2 “腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用,若損壞需更新時同樣需要經二人核對。
        6.查對要求
        在抽血、給藥或輸血時,應至少要求同時使用二種查對的方法(不包括僅以房號、房號作為查對的依據),并要求患者自行說出本人姓名,經核對無誤后方可執行。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 19
        7.與患者溝通
        在實施任何介入或其它有創高危診療活動前,操作者都要用主動與病人溝通的方式,作為最后查對確認的手段,以確保正確的病人、實施正確的操作。
        8.完善關鍵流程查對措施,即在各關鍵的流程中,均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記
        錄文件。
        二十六.護理人員技能定期評估制度 (新增)為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力,護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估,確保護士能隨著醫學的發展,不斷更新知識、提高技能,更好的勝任護理工作,確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能,確保護理服務技能的一致性及連貫性。
        1. 護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要,結合護理隊伍的具體情況,制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施,并定期進行培訓有效性評價。
        2. 培訓及評估內容包括:專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國家和行業法律法規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培訓、應急措施等。
        3. 培訓及評估方法:
        3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房,通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施,提高護理人員的綜合護理水平。
        3.2 每月組織全院護士理論講座,普及基礎理論及推廣新知識,每季度進行護理人員理論考試。
        3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓,經考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、ICU 等專業的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。
        4. 各科根據專科特點制定專科培訓計劃,并組織專科理論、技能的培訓;通過考核對培訓效果進行評估。
        5. 各專科定期組織護師、護士輪轉,拓寬護士專科技能的學習和掌握,并進行出科考核。
        6. 新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。
        7. 護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案,并存有個人的資質文件,包括護理注冊證書或執業證明、技術準入、上崗許可等文件(或復印件),有關教育、培訓和工作經歷的資料等,技術評估的結果要用于崗位任職資格。
        二十七.護理新技術準入制度(新增)
        1. 在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流程,嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規,未經批準的不得開展。
        2. 開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要,與醫院功能、任務和業務能力相適應,應當是在核準的執業診療科目內。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 20
        3. 開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目,在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。
        4. 護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施,應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。
        5. 臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
        6. 護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價,在正式被批準臨床應用后,護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內
        二十八.護理制度、操作常規變更批準制度(新增)
        隨著醫學與護理學的不斷發展,醫療技術的不斷更新,護理人員水平逐步提高,護理管理制度、護理操作常規需要不斷修改完善,以加強護理管理,適應護理工作的需要,現就護理制度、操作常規變更作如下規定。
        1. 護理制度、操作常規變更立足于確保病人生命安全,實事求是,提高工作效率和工作質量。
        2. 護理制度、操作常規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求,科室向該委員會提出申請,待委員會批準后,再做出變更。
        3. 變更程序:
        3.1 對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。
        3.2 對新出現的工作,需要制定新的護理制度或操作常規。
        3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論,提出意見或建議,進一步完善。
        3.4 護理制度、操作常規變更后或新制定的,應設置3-6 月試行期,經過可行性再評價后方可正式列入實施。
        3.5 護理制度、操作常規變更與新定后,文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。
        4. 變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士,認真組織培訓與學習并貫徹執行。
        5. 重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調,保持醫療護理一致性,并向全院通報。
        二十九.護理人員繼續教育制度(新增)
        1、護理部負責醫院各層次護士繼續教育培訓的組織管理工作。
        2、落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。
        3、制定本院各層次護士繼續教育培訓計劃實施細則
        4、組織申報區級、市級及國家級護士繼續教育項目
        5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監督,保證培訓計劃的落實。
        6、按計劃每年向科室提供各種學習信息,做好學分登記、審核工作。
        7、定期召開繼續教育小組會,通報信息,討論工作。
        8、向上級領導匯報護士繼續教育工作信息,確保護士繼續教育工作質量。
        三十.護理應急管理預案(新增)
        (一)患者緊急狀態時的護理應急程序
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 21
        1.患者突然發生病情變化時的應急程序
        1.1 應立即通知值班醫生。
        1.2 立即準備好搶救物品及藥品。
        1.3 積極配合醫生進行搶救。
        1.4 必要時通知患者家屬,如醫護搶救工作緊張可通知院總值班,由院總值班負責通知患者家屬。
        1.5 某些重大搶救或重要人物搶救,應按規定及時通知醫務處或院總值班。
        2.患者突然發生猝死時的應急程序
        2.1 發現后立即搶救,同時通知值班醫生、院總值班,必要時通知上級領導。
        2.2 通知家屬,搶救緊張可通知院總值班,由院總值班通知家屬。
        2.3 向院總值班或醫務處匯報搶救情況及搶救結果。
        2.4 如患者搶救無效死亡,應等家屬到院后,再通知太平間將尸體接走。
        2.5 做好病情記錄及搶救記錄。
        2.6 在搶救過程中,要注意對同室患者進行保護。
        3.患者有自殺傾向時的應急程序
        3.1 發現患者有自殺念頭時,應立即向上級領導匯報。
        3.2 通知主管醫生。
        3.3 做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品,鎖好門窗,防止意外。
        3.4 通知患者家屬,要求24 小時陪護,家屬如需要離開患者時應通知在班的醫護人員。
        3.5 詳細交接班,同時多關心患者,準確掌握患者的心理狀態,給予心理疏
        導。
        4.患者自殺后的應急程序
        4.1 發現患者自殺,應立即通知醫生,攜帶必要的搶救物品及藥品與醫生一同奔赴現場。
        4.2 判斷患者是否有搶救的可能,如有可能應立即開始搶救工作。
        4.3 搶救無效,保護現場(病房內及病房外現場)
        4.4 立即通知醫務處及院總值班,服從領導安排處理。
        4.5 協助主管醫生通知家屬。
        4.6 配合相關領導及有關部門的調查工作
        4.7 做好各種記錄
        4.8 保證病室常規工作的進行,以及其他患者的治療工作。
        5.患者墜床/摔倒時的應急程序
        5.1 患者不慎墜床/摔倒,立即奔赴現場同時馬上通知醫生。
        5.2 初步判斷患者的情況,如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。
        5.3 醫生到場后,協助醫生進行檢查,為醫生提供信息,遵醫囑進行正確處理。
        5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。
        5.5 遵醫囑開始必要的檢查及治療。
        5.6 必要時應向上級領導匯報(夜間通知院總值班)。
        5.7 協助醫生通知患者家屬。
        5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 22
        6.患者外出(或不歸)時的應急程序
        6.1 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。
        6.2 通知醫務處和護理部,夜間通知院總值班及護理部值班。
        6.3 查找患者聯系電話,或通知住院處協助查找家屬聯系電話。
        6.4 盡可能查找患者去向,必要時通知保衛處協助尋找患者。
        6.5 患者返回后立即通知院總值班,由主管醫生及護士長按醫院有關規定進行處理。
        6.6 若確屬外出不歸,需二人共同清理患者用物,貴重物品、錢款應登記并上交領導妥善保存。
        6.7 認真記錄患者外出過程。
        7.患者發生輸血反應時的應急程序
        7.1 患者發生輸血反應時,應立即停止輸血換輸生理鹽水。
        7.2 報告醫生及病房護士長,并保留未輸完的血袋,以備檢驗。
        7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品,應配合醫生進行緊急救治,遵醫囑給藥。
        7.4 應密切觀察患者病情變化并做好記錄,安慰患者,減少患者的焦慮
        7.5 按要求填寫輸血反應報告卡,上報輸血科。
        7.6 懷疑溶血等嚴重反應時,將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。
        8.患者發生輸液反應時的應急程序
        8.1 患者發生輸液反應時,應立即撤除所輸液體,重新更換液體和輸液器。
        8.2 同時報告醫生并遵醫囑給藥。
        8.3 情況嚴重者應就地搶救,必要時進行心肺復蘇。
        8.4 做好護理記錄,記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程
        8.5 發生輸液反應應及時報告相關部門。
        8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科,同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。
        9.患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序
        9.1 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時,立即阻攔空氣輸入體內,更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣
        9.2 通知主管醫生及病房護士長
        9.3 將患者置左側臥位和頭低腳高位
        9.4 密切觀察患者病情變化,遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。
        9.5 病情危重時,配合醫生積極搶救。
        9.6 認真記錄病情變化及搶救經過。
        10.輸液過程中出現肺水腫時的應急程序
        10.1 發現患者出現肺水腫癥狀時,立即停止輸液或將輸液速度降至最低。
        10.2 及時與醫生聯系進行緊急處理。
        10.3 將患者安置為端坐位,雙下肢下垂,以減少回心血量,減輕心臟負擔。
        10.4 高流量給氧,減少肺泡內毛細血管滲出,同時濕化瓶內加入20%~30%的 酒精,改善肺部氣體交換,或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。
        10.5 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。
        10.6 必要時進行四肢輪流結扎,每隔5~10 分鐘輪流放松一側肢體止血帶,
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 23
        可有效地減少回心血量。
        10.7 認真記錄患者搶救過程。
        10.8 患者病情平穩后,加強巡視,重點交接班。
        11.患者發生化療藥外滲時的應急程序
        11.1 立即停止化療藥液的注入。
        11.2 發生化療藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。
        11.3 用0.4%普魯卡因(2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配制)局部封閉,既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散,又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據需要配制。
        11.4 外滲24 小時內可用冰袋局部冷敷,冷敷期間應加強觀察,防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。
        11.5 避免患處局部受壓,外涂喜療妥,外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交替使用。
        12.患者發生誤吸時的應急程序
        12.1 當發現患者發生誤吸時,病情允許時立即使患者采取俯臥位,頭低腳高位,叩拍背部,盡可能使吸入物排出,并同時通知醫生。
        12.2 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。
        12.3 監測生命體征和血氧飽和度,如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常,在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時,急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。
        12.4 做好記錄,必要時遵醫囑開放靜脈通路,備好搶救儀器和物品。
        12.5 通知家屬,向家屬交代病情
        13.患者發生躁動時的應急程序
        13.1 當發現患者突然發生躁動,立即說服并制動約束患者,防止發生意外,并同時通知醫生。
        13.2 監測生命體征,遵醫囑給予鎮靜藥物,約束制動。
        13.3 遵醫囑開放靜脈通路,備好搶救儀器和物品。
        13.4 通知家屬,向家屬交代病情。
        13.5 遵照醫囑使用制動約束器具,并注意觀察防止并發癥,待病情好轉時及時中止使用制動約束器具。
        13.6 做好護理記錄。
        14.患者發生精神癥狀時的應急程序
        14.1 立即通知醫生及病房護士長,夜間通知院總值班或護理部值班人員。
        14.2 同時采取安全保護措施,以免患者自傷或傷及他人。
        14.3 協助醫生通知患者家屬。
        14.4 要求 24 小時家屬陪護。
        14.5 如果患者出現過激行為時,應立即通知保衛處或相關部門,協助處理,并考慮對患者采取軀體束縛,以防發生意外。
        14.6 協助醫生請專科會診。
        16.7 遵醫囑給予藥物治療。
        16.8 遵醫囑實施約束與行動限制,嚴密觀察,防止意外損傷。
        15.住院患者發生消化道大出血時的應急程序
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 24
        15.1 發生大出血時,患者絕對臥床休息,頭部稍高并偏向一側,防止嘔出的血液吸入呼吸道。
        15.2 立即通知醫生,準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備,積極配合搶救。
        15.3 迅速建立有效的靜脈通路,遵醫囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。
        15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內分泌物。
        15.5 給予吸氧。
        15.6 作好心理護理,關心安慰患者。
        15.7 嚴密監測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化,必要時進行心電監護。
        15.8 準確記錄出入量,觀察嘔吐物和糞便的性質及量,判斷患者的出血量防止發生并發癥。
        15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。
        15.10 遵醫囑進行冰鹽水洗胃:生理鹽水維持4-8℃,一次灌注250ml,然后抽出,反復多次,直至抽出液體清澈為止。
        15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者,可胃內灌注去甲腎上腺素,即冰鹽水
        100 ml 加去甲腎上腺素8mg,30 分鐘后抽出,每小時一次,可根據出血程度的改善,逐漸減少頻次。
        15.12 認真做好護理記錄,加強巡視和交接班。
        16.病房發現傳染病患者時的應急程序
        16.1 發現甲類或乙類傳染病患者,在第一時間內通知上級領導及有關部門(醫務處、護理部、院感染辦公室等)。
        16.2 根據傳染源的性質,立即采取相應的隔離措施。
        16.3 保護同病室的患者。
        16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。
        16.5 患者出院、轉出后,應嚴格按傳染源性質進行終末消毒處理。
        17.病房發現確診或疑似SARS 患者時的應急程序
        17.1 病房一旦發現疑似或確診SARS 患者,立即啟動應急預案。
        17.2 立即報告醫務處及護理部并在醫務處的統一協調下開展一切工作。
        17.3 在SARS 領導小組的領導下,進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。
        17.4 密切觀察患者病情的變化,嚴格監控醫務人員的防護情況,及時向醫院領導、有關科室及部門通報疫情。
        17.5 備好足夠的防護與消毒用品,確保醫務人員的安全。
        17.6 患者轉出后,病房應嚴格按有關規定進行終末消毒處理。
        (二)意外事故緊急狀態時的護理應急程序
        1.停水和突然停水的應急程序
        1.1 接到停水通知后,做好停水準備包括:
        1.1.1 告訴患者停水時間。
        1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。
        1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用,同時盡可能多備使用水。
        1.2 突然停水時,白天與維修部門聯系,夜間與院總值班聯系,匯報停水情況,查詢原因,及時維修。
        1.3 加強巡視患,隨時解決患者飲水及用水需求。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 25
        2.泛水的應急程序
        2.1 立即尋找泛水的原因,如能自行解決應立即解決。
        2.2 如不能自行解決,立即找維修部門,夜間可通知院總值班協助找維修部門值班人員。
        2.3 協助維修人員的工作,白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水;夜間要主動將污水清理。
        2.4 告誡患者,切不可涉足泛水區或潮濕處,防止跌倒,保證患者安全。
        3.停電和突然停電的應急程序
        3.1 通知停電后,立即做好停電準備,備好應急燈、手電等,如有搶救患者使用電動力機器時,需找替代的方法。
        3.2 突然停電后,立即尋找搶救患者機器運轉的動力方法,維持搶救工作,并開啟應急燈照明等。
        3.3 使用呼吸機的患者,應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源,以備突然停電;如發生突然停電時,立即將呼吸機脫開,使用簡易呼吸器維持呼吸。
        3.4 通過電話與電工組聯系,查詢停電的原因。
        3.5 加強巡視病房,安撫患者,同時注意防火、防盜。
        4.失竊的應急程序
        4.1 發現失竊,保護現場。
        4.2 電話通知保衛處來現場處理,夜間通知院總值班。
        4.3 協助保衛人員進行調查工作。
        4.4 維持病室秩序,保證患者醫療護理安全。
        5.遭遇暴徒的應急程序
        5.1 遇到暴徒時,護理人員應保持頭腦冷靜,正確分析和處理發生的各種情況。
        5.2 設法報告保衛處, 夜間通知院總值班,或尋求在場其他人員的幫助。
        5.3 安撫患者及家屬,減少在場人員的焦慮、恐懼情緒,盡力保證患者的生命安全及國家財產。
        5.4 暴徒逃走后,注意其走向,為保衛人員提供線索。
        5.5 主動協助保衛人員的調查工作。
        5.6 盡快恢復病室的正常醫療護理工作,保證患者的醫療安全。
        6.火災的應急程序
        6.1 發現火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火,同時報告保衛處及上級領導,夜間電話通知院總值班或院內消防中心。
        6.2 根據火勢,應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。
        6.3 發現火情無法撲救,馬上打“119”報警,并告知準確方位。
        6.4 關好鄰近房間的門窗,以減慢火勢擴散速度。
        6.5 將患者撤離疏散到安全地帶,穩定患者情緒,保證患者生命安全,撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻,以防窒息。。
        6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資料。
        6.7 組織患者撤離時,不要乘坐電梯,可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻,盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 26
        7.地震的應急程序
        7.1 地震來臨,聽從上級領導部門的統一指揮協調,值班人員應冷靜面對,關閉電源、水源、氣源、熱源,盡力保障人員的生命及國家財產安全。
        7.2 發生強烈地震時,需將患者撤離病房,疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中,護理人員要注意維護秩序,安慰患者,減少患者的恐懼。
        7.3 情況緊急不能撤離時,叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下,保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。
        7.4 維持秩序,防止混亂發生。
        7.5 注意防止有人趁火打劫。
        8.化學藥劑泄漏的應急程序
        8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物,馬上將接觸的衣物脫下,放在消毒液中清洗消毒。
        8.2 濺到皮膚上時,在第一時間內用大量流動水沖洗,也可用棉花或吸水布吸干皮膚上藥液,千萬不要擦拭,然后用清水沖洗。
        8.3 通知醫生并協助明確液體的性質,遵醫囑進行解毒處理。
        8.4 及時向上級匯報,協助了解事情經過,制定相應措施,總結經驗防止類似事件發生。
        9.有毒氣體泄漏的應急程序
        9.1 發現有毒氣體泄漏后,立即用濕毛巾捂住口鼻,并通知上級領導及有關部門,協助組織疏散在場人員。
        9.2 立即開窗通風,應用病室內所有通風設備,加強換氣。
        9.3 如毒氣源在病室內或附近,設法關閉毒氣閥門,叮囑在場人員遠離毒氣源。
        9.4 及時通知醫生,積極救治出現中毒癥狀的患者,采取有效治療及護理措施。
        9.5 維護病室秩序,保證患者醫療安全,安撫患者及家屬。
        三十一.護理差錯、事故登記報告制度(新增)
        1. 各科室建立差錯、事故登記本。
        2. 發生差錯、事故后,要積極采取補救措施,以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。
        3. 當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、原因、后果,并登記。
        4. 發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,以備鑒定。
        5. 差錯、事故發生后,按其性質與情節,分別組織本病室、本科護理人員進行討論,以提高認識,吸取教訓,改進工作,并確定事故性質,提出處理意見。
        6. 發生差錯、事故的單位或個人,如不按規定報告,有意隱瞞,事后經領導或他人發現,須按情節輕重給予處理。
        7. 護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因,并提出防范措施。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 27
        8. 為了實現最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,需要建立 “安全文化”的新理念,創造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制,促進管理系統的持續改進。
        9. 對屬于“重大醫療過失行為和醫療事故報告”規范內的事件應按醫院規定及時報告。
        三十二. 病房醫囑計算機錄入管理制度(新增)
        由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距,內涵也不同,病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況,但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時,要確保各項醫療護理活動的安全性。
        1.系統支持:
        1.1 信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。
        1.2 要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時,可向醫囑系統管理員提出申請,臨床操作人員無權補充及變更。
        2.用戶管理:
        2.1 醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統,用于處理醫囑。
        2.2 操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼,不得提供他人使用。
        2.3 對醫囑系統的使用范圍,有嚴格的授權限定,
        3.醫囑處理
        3.1 錄入醫囑要準確、完整,必須經第二人核對、確認后方可執行,確保醫囑錄入時間是自動生成,不得人工填寫。
        3.2 撤銷醫囑慎重,要有相應的規范與程序,撤銷權限通常為護士長,或護士長授權委托的護士,其它人員無權修改與變更醫囑。
        3.3 停止長期醫囑(除由計算機自動停止的醫囑――排斥型醫囑外)必須既在機上操作,又在醫囑單上標明日期,兩項手續缺一不可。
        3.4 領藥/退藥
        a 凡病房用于搶救患者的臨時醫囑,護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時,可先與藥房聯系借取,24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。
        b.主班護士每日下班前要核查有無退藥,當天退藥當天完成。
        c.患者轉科之前要完成領藥和退藥,不能將已領藥品帶入新科室。
        d.毒麻藥醫生開專用處方后,將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。
        e.貴重藥按照醫院規定的程序審批后,藥房確認發藥。
        f.出院后仍需帶輸液藥物者,按臨時領藥處理。
        4.患者信息處理與查詢:
        a.及時處理患者動態數據:核對患者病歷號與姓名的一致性,患者床位的調整和轉科處理,對出院患者,見出院醫囑后應及時為患者辦理出院,讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。
        b.醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。
        5.各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統基本標準》的規定要求,應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 28
        三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度(新增)
        1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
        2. 護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水,一頁中應使用同一種顏色筆書寫。
        3. 護理文件書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。
        4. 實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件,應當經過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。
        5. 修改:原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時,請使用本色筆,錯字處畫雙橫線,字改在側面,簽全名。
        6. 護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量,及時糾正書寫中存在的問題。
        7. 護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓,并定期對運行中的護理文件進行檢查,保證護理文件書寫規范、完整。
        附: 體溫單:
        1. 楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。
        2. 42°C~40°C 之間寫患者轉歸(入院、出院、轉出、手術等)時請用紅簽字筆書寫。
        3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。
        4. 呼吸以下(含呼吸)應根據醫囑和護理常規,全部使用紅簽字筆填寫。
        5. 血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位,標注方法:將單位寫在兩字右側。
        如:血壓mmHg,體重kg,身高cm。
        6. 請假前后體溫不相連。
        附:醫囑單:
        1. 長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全,有執行時間及執行護士簽名,尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。
        2. 各醫囑執行單執行后打勾簽字后,應按醫院規定保存。
        3. 護士使用計算機錄入醫囑時,應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名。
        附:護理記錄:
        1. 危重患者護理記錄:
        1.1 記錄對象:病危、特級護理及部分病重患者。
        1.2 記錄頻次:記錄患者24 小時的病情變化,記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據病情變化隨時記錄。
        1.3 日間、夜間均應書寫記錄,每天一份。
        1.4 簽名:正楷書寫,簽全名。且一個時間段對應一個簽名,不能打點。
        1.5 每日應有日間小結和24 小時總結。
        1.6 有記出入量醫囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內。
        2.一般患者護理記錄:
        2.1 記錄對象:無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次:原則上應根據病情變化隨時記錄。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 29
        附:危重癥護理記錄單:
        1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫,夜班用籃筆劃線。
        2. 詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。
        3. 詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內,食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。
        4. 輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。
        5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質、記錄于病情欄內。
        6. 病情欄內應隨時記錄病情變化,以及治療、護理后的反應。
        7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結;夜班護士下班前將24 小時出入量用紅筆總結,并記錄在體溫單上。
        8. 每項已執行的臨時醫囑應有實際執行(即患者獲得服務)時間。
        附:病室交班報告書寫要求:
        1、楣欄填寫:
        楣欄填寫清楚,詳細填寫病室名稱,日期(年、月、日),總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。
        2、病室交班報告書寫順序及寫法:
        2.1 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。
        2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。
        2.3 出院、轉出及死亡書寫只占一行表格,如內容在日間病情欄內容納不下,可直接延續書寫到夜間病情欄內。
        2.4 空一行,新入院、轉入患者姓名、床號,患者性別、年齡、入院原因(診斷)及時間。
        2.5 空一行,當日手術患者姓名、床號,麻醉方式、手術名稱。
        2.6 空一行,明日手術患者姓名、床號,麻醉方式、手術名稱。
        2.7 空一行,病危或病重患者姓名、床號、診斷,病重注明“重”;病危注明“危”。
        2.8 病危患者均需要書寫。
        3、危重患者主要書寫內容:
        3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓,并注明時間(日間2pm、夜間6AM)。
        3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴,異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。
        4、病室報告書寫注意點:
        4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。
        4.2 報告內容要前后銜接,如白班交班時滲血較多,夜間應注明是否終止或仍滲血,是新鮮還是陳舊性血液等。
        4.3 當內容需轉第二頁時,楣欄處應填寫病室名稱,日期(年、月、日)及頁數,其他項目不必再填寫;患者病情如在第一頁未寫完,第二頁只寫患者姓名及床號。
        4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等,只寫在交班本中,不用寫在病室報告中。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 30
        4.5 日間交班報告由主管(或主班)護士填寫,晚間由后夜班護士填寫,簽全名。
        4.6 書寫危重患者報告內容時,第一行前面空兩格。
        4.7 報告中注意措詞恰當,無錯別字,使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造,字跡清晰、整潔。
        附:醫囑本使用要求:(未開通病房工作站的醫院)
        1. 醫囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚,日間醫囑“日”字用藍筆,“夜”字用紅筆。
        2. 醫囑不得涂改,如有錯誤,只能用紅筆“作廢/DC”,同時有醫生簽名。
        3. 醫囑本不得有缺頁、丟失,保持醫囑本的完整。保存期二年.
        4. 開醫囑時間要與實際時間相符,護士有責任監督并提醒醫生。
        5. 護士執行臨時醫囑,時間不得超過15 分鐘。
        6. 核對原則:每日核對一次當日長期醫囑并簽名。每周大核對醫囑一次。必要時重整醫囑。
        7. 核對內容包括:
        7.1 醫囑錄入后,確認人應持醫囑本與電腦核對是否正確(包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、費用標志等)。
        7.2 每日醫囑由連班和前夜護士核對,確認醫囑錄入、打印是否正確(包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、執行情況等)。
        7.3 已停醫囑在病歷上是否轉抄。
        7.4 核對醫囑時應連同臨時醫囑一起核對。
        三十四.特殊科室管理制度(新增)
        (一)手術室護理管理制度
        1.查對制度
        1.1 患者查對確認制度與流程依據手術通知單和病人病歷查對:病人姓名、性別、年齡、病案號、診
        斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、醫學影像資料等。接患者之前:手術室護士與病房護士查對;還必須與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”確認。接入手術室后:夜班護士查對進入手術間之前:巡回護士與夜班護士共同查對;進入手術間之后:麻醉醫生查對;麻醉之前:手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。昏迷及神志不清病人:應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。手術者切皮前:由手術室巡回護士,提請手術者實行手術“暫停”程序,經由手術者與參與手術的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”最后的核對確認之后,方可切皮手術。
        1.2 手術物品查對制度與流程
        1.2.1 清點內容:手術中無菌臺上的所有物品。清點時機:手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 31
        清點責任人:洗手護士、巡回護士、主刀醫生。
        1.2.2 清點時,兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍,準確記錄,特別注意特殊器械上的螺絲釘,確保物品的完整性。
        1.2.3 手術物品未準確清點記錄之前,手術醫生不得開始手術。
        1.2.4 關閉體腔前,手術醫生應先取出體腔內的所有物品,再行清點。
        1.2.5 向深部填入物品時,主刀醫生應及時告知助手及洗手護士,提醒記憶,防止遺留。
        1.2.6 嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入手術間。
        1.2.7 進入體腔內的紗布類物品,必須有顯影標記,一律不得剪開使用,引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上,應立即棄去。
        1.2.8 手術過程中增減的物品應及時清點并記錄,手術臺上失落的物品,應及時放于固定位置,以便清點。
        1.2.9 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。
        2.消毒隔離制度
        2.1 手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則,保持室內肅靜和整潔。
        2.2 手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區和污染區。入口處的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。
        2.3 進入手術室必須更換手術室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。
        外出必須更換外出衣和外出用鞋。
        2.4 手術室工作人員患上呼吸道感染者,面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術間。
        2.5 感染手術應在感染手術間內進行,術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如:破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時,應盡量縮小污染范圍,術后進行嚴格消毒處理。
        2.6 嚴格控制參觀人數,參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀,必須經科主任、護士長同意,三人以上需報請醫務處批準。
        2.7 一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次,每月做細菌培養一次(包括空氣、物體表面和滅菌后的物品)。潔凈手術間按要求規定更換過濾網裝置。
        2.8 高壓滅菌器每月做一次細菌培養,每日第一鍋做BD 試驗,符合要求后方可進行全日消毒工作,并做記錄。
        2.9 所有高壓滅菌物品均用3M 指示膠帶固定封口,滅菌后指示條變為黑色,表示該物品已經滅菌。每個包內應放化學指示卡,該卡經滅菌后均變為黑色,證明該包已經滅菌,方可使用。環氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具,應使用專用滅菌包裝,滅菌后指示條變為黃色,125 卡滅菌后變為綠色,低溫等離子滅菌指示卡變為黃色,證明該包已經滅菌,方可使用。
        2.10 手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次,按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響:
        2.10.1 棉布包裝材料和開啟式容器:溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時,有效期為七天;
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 32
        2.10.2 其它材料,如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料:證實該包裝材料能阻擋微生物滲入,有效期可相應延長,至半年或以上。
        (二)供應室護理管理制度
        1.工作制度
        1.1 工作人員按要求著裝上崗,衣帽整齊,出入工作間要換鞋入室。
        1.2 工作人員必須遵守各項規章制度和各種技術操作規程。
        1.3 嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區,采用由“污”到“凈”的流水作業方式布局,做到工作區與生活區分開,污染物品與清潔物品分開,初洗與精洗分開,未滅菌物品與滅菌物品分開,清潔區與污染區采取單線行走,不可逆行。
        1.4 回收物品與發放物品應分車、分人進行,凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換。凡傳染患者用過的物品必須經高效消毒劑消毒后再與供應室對換。
        1.5 每日更換消毒液,并對消毒液濃度進行檢測。
        1.6 嚴格執行工作人員手的消毒。
        1.7 每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養,結果存檔。
        1.8 對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結果存檔,符合監測標準后方可投入臨床使用。
        1.9 每日認真清點急救物品和檢查基數物品儲備量,做到供應及時。
        1.10 定期檢查各種儀器設備,確保使用安全。
        1.11 按時做到下收下送,服務主動熱情,深入臨床第一線征求意見,不斷改進工作。
        2. 消毒隔離制度
        2.1 嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區,采用由“污”到“凈”的流水作業方式布局,清潔區與污染區采取單線行走,不可逆行。應做到工作區與生活區分開,污染物品與清潔物品分開,初洗與精洗分開,未滅菌物品與已滅菌物品分開。
        2.2 工作人員上崗時要求著裝整齊,戴好帽子,不能佩戴戒指和耳環等飾物,不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區時必須要洗手換鞋方可進入。
        2.3 供應室內清潔區的臺面和地面每日清潔擦拭,污染區的臺面和地面每日清潔消毒。各工作區的墩布應注明區域標記,分開使用。
        2.4 回收污染物品與發放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后,回收污物車送處理間用消毒液擦拭,再用高壓水沖洗干凈后備用。
        2.5 凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。
        2.6 凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒后,方可與供應室進行交換。
        2.7 消毒液需每日更換,現用現配,并對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。
        2.8 對高壓滅菌器進行效果監測,每日晨起第一鍋做B-D 試驗; 每鍋次進行監測并存檔;每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌效果監測;每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監測滅菌器效果,結果存檔。
        2.9 嚴格執行無菌物品發放制度,認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發放中如有散包、濕包、落地包均不得發出,須重新進行滅菌。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 33
        2.10 嚴格遵守無菌物品有效期:所有滅菌物品必須每日檢查一次,按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器:溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時,有效期為七天;其它材料,如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料:證實該包裝材料能阻擋微生物滲入,有效期可相應延長,至半年或以上。
        2.11 每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養,結果存檔。
        2.12 工作人員必須掌握正確地“手衛生”制度與操作流程。包括:進入工作區之前和離開工作區之后,必須洗手;接觸清潔物品和無菌物品之前,接觸污染物品之后,必須洗手;離開供應室污染區時,進入清潔區、無菌區之前必須洗手;戴手套之前、脫手套之后必須洗手;進行物品下收下送前后均要洗手;進行各種包裝操作前后均要洗手;如工作時被污染或疑似污染時,隨時洗手。
        (三).血液透析室護理管理制度
        1.工作制度
        1.1 在科主任領導下,由護士長負責管理,主治醫師和技師給予必要的協助。
        嚴格執行各項規章制度和操作常規。
        1.2 血液透析室工作人員必須具有高度責任心,堅守工作崗位,嚴禁擅離職守,做到對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。
        1.3 進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋;操作時戴口罩。
        1.4 注意觀察患者透析時狀況,及時處理問題。
        1.5 保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。
        1.6 定期進行透析用水、置換液、透析液的監測。
        1.7 治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。
        1.8 備齊急救儀器設備和用物,專人負責每日清點,填充。
        1.9 原則上一律謝絕探視、陪伴,家屬請在門外等候,未經允許不得進入,以免增加感染機會。如需要進入時,需穿隔離衣,換拖鞋。
        1.10 工作期間,嚴禁在血透中心治療區用餐、會客、談笑,不得看書報、雜誌。
        2. 消毒隔離制度
        2.1 血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。
        2.2 任何人進入透析間應更衣、換鞋。
        2.3 嚴格劃分清潔區、污染區。
        2.4 各項操作必須嚴格執行規章制度和操作常規。
        2.5 設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區、透析機。
        2.6 血液透析治療室每日早、中、晚(每班患者透析前后)開窗對流通風30 分鐘,每日下班后紫外線照射消毒1 小時。
        2.7 血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃,地面及物體表面每日擦拭2 次。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 34
        2.8 血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。
        2.9 每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定,每月對入、出透析器的透析液進行監測。
        2.10 工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。
        (四).急診科/室護理管理制度
        1.工作制度
        1.1 工作人員必須遵守各項規章制度,用首都醫務人員行為規范要求自己。
        1.2 對患者具有高度的責任心,嚴格執行三查七對制度,嚴格無菌操作,掌握配伍禁忌,根據醫囑合理用藥。工作中做到迅速、準確,既要減少患者等候時間,又要防止差錯發生。
        1.3 急診護士應熟練掌握各種搶救技術及各項基礎護理操作技能,隨時做好搶救患者的準備工作。
        1.4 不遲到早退,準時交接班,堅守崗位。
        1.5 儀表端莊,著裝整齊,對工作認真負責,態度和藹可親。
        1.6 能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質量的服務;牢記急診科的宗旨:高速度,高效率,高度責任感,一切為患者。
        2. 急診分診工作制度
        2.1 熱情接待患者,根據患者主訴輔以必要檢查(體溫、脈搏、呼吸、血壓),需要時協助醫生給患者開化驗單、做心電圖,并進行分科,安排就診。
        2.2 呼叫各科醫生,對5 分鐘內不到崗或不回電話者要做記錄。
        2.3 遇突發事件,患者集中到達時,除通知當班醫生外,應及時報告醫務處。遇烈性傳染病,在通知醫務處的同時,通知區防疫站。
        2.4 對需送搶救室的患者,電話通知搶救室,必要時護送患者。
        2.5 配合各科醫生工作,維護就診秩序,保證診室設備良好,補充各診室物品。
        3.搶救室工作制度
        3.1 搶救室專為搶救患者設置,其他任何情況不得占用。
        3.2 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置,并有明顯標記,不得隨意挪用或外借。
        3.3 每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品,班班交接,做到數目相符、性能完好。
        3.4 搶救室護士必須堅守崗位,不得擅離職守。
        3.5 無菌物品須注明滅菌日期,不得有過期物品。
        3.6 搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒,每周徹底清掃一次。
        3.7 搶救時搶救人員要按崗定位,按照各種疾病的搶救常規進行工作。
        3.8 搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術,積極主動配合搶救,做好護理記錄,同時做好基礎護理。
        3.9 搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清理、消毒,以備再用。藥品用后及時補充齊全。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 35
        3.10 對搶救記錄要在規定的時間內,詳細、準確、及時記錄。
        (五)分娩室護理管理制度
        1. 工作制度
        1.1 工作人員進產房前應更換手術衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子,非本室工作人員禁止入內。
        1.2 產婦進入產房后應有專人陪伴,給予心理支持及指導,以防發生意外。
        1.3 產婦在產程進展中,如有異常情況應及時報告上級醫師,并積極配合醫師做好搶救工作。
        1.4 工作人員態度要嚴肅認真,對產婦應體貼、關懷,不能任意談笑,注意保護性醫療制度。
        1.5 嚴格執行各項規章制度,做好消毒隔離,嚴格執行無菌技術操作。
        1.6 產房每日要全面清潔、消毒。保持室內空氣新鮮,溫度24~26℃,濕度50~60%。
        1.7 凡無菌物品應有消毒日期及有效期,各類物品要定物、定位、定量放置,由專人負責,隨時整理、消毒及補充。
        1.8 每日檢查搶救物品、藥品,保證功能完好。
        1.9 產房內一切物品不能隨意帶出,借物應嚴格遵守借物手續。
        1.10 產后半小時內應進行新生兒早吸吮早接觸。
        1.11 接產后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。
        1.12 產后觀察2 小時,若無異常護送母嬰返休養室(母嬰同室)。
        2.消毒隔離制度
        2.1 進入產房的工作人員應更衣,穿拖鞋,戴帽子、口罩。非產房工作人員嚴禁入內。
        2.2 保持產房清潔、規范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液(有效
        氯含量500mg/L)擦拭,產房每日通風3 次。每次分娩后,產床、器械
        等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌;用后的垃圾分類放置;墻面,地面
        每2 周用消毒液刷洗一次。
        2.3 無菌物品消毒期限,每年10 月1 日-4 月30 日為兩周,5 月1 日-9 月
        30 日為一周。產房器械,產包等物品一用一滅菌,嚴格執行無菌操作規程。
        2.4 產包開啟≥2 小時如仍未生產,應從新更換并再次消毒外陰。
        2.5 干缸無菌持物鉗每4 小時更換消毒一次。
        2.6 開啟的無菌物品每24 小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4 小時更換消毒,并注明開啟時間。
        2.7 每月做空氣培養及無菌物品抽樣細菌培養,有異常及時處理。
        2.8 遇有急診產婦(未知生化結果的),分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產婦,應在隔離產房分娩。
        (六)新生兒室/母嬰同室護理管理制度
        1. 工作制度
        1.1 布局合理,病室規范。每日通風2-4 次,室溫22-24℃,濕度50-60%,保持病室空氣新鮮無異味、無污染源,每日紫外線消毒一次。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 36
        1.2 對母嬰實施整體護理,認真填寫護理記錄單,每班床頭交接班。
        1.3 新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30 分鐘
        1.4 根據嬰兒情況隨時更換尿布,注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況,產婦給予晨晚間護理。
        1.5 嬰兒每日洗澡一次,常規消毒臍帶及清潔眼部,嬰兒包被、衣服每日更換。
        1.6 嬰兒餐具一用一消毒。
        1.7 卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責,并做好登記。母嬰同室護士負責處理嬰兒醫囑。
        1.8 每日做好乳房護理,指導產婦擠奶,負責奶庫的管理。
        1.9 母嬰同室護士負責接待新入院、手術、分娩的產婦并執行醫囑。
        (七)病區監護室護理管理制度
        1.工作制度
        1.1 病區監護室在本科主任領導下,由護士長負責管理,主治醫師給予必要的協助。
        1.2 保持監護室整潔、舒適、安全、安靜,避免噪音,不得在病房內大聲喧嘩。
        1.3 保持監護室環境清潔衛生,注意通風,每天通風3 次:夜班晨、上午、下午各一次。
        1.4 醫務人員著裝整潔、嚴肅,不得在病房內打手機,不得在監護室內吃東西。
        1.5 患者住院期間必須穿病號服,除必需生活用品外,不得存放過多物品。
        1.6 病房床位和物品擺放規范,所有與醫療、護理有關的儀器和物品,如監護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置,使用后應物歸原處,不得隨意亂放。
        1.7 急救儀器設備和用物應常備不懈,并指定專人負責每日清點、檢查、填充,做到有備無患。
        1.8 報警信號就是呼救,醫護人員聽到報警必須立即檢查,迅速采取措施,消除報警信號。
        1.9 醫護人員每日查房兩次。
        1.10 護士的工作站是在患者床旁,除工作需要需暫時離開患者外,護士不允許離開患者。
        1.11 值班醫生24 小時不允許離開病房。
        1.12 做各種操作前后要注意洗手,患者使用的儀器及物品要專人專用。
        1.13 遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離,有條件應安置在單間隔離病房,專人護理。
        1.14 護士交接班必須在患者床旁,接班護士確定無問題后,交班護士方可離開病房。
        1.15 與醫療護理無關人員限制出入,監護室外公示家屬探視制度。
        1.16 全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式以應付緊急情況,任何時候都要以監護室的工作為先。
        1.17 對床位較多及住院患者流量較大的病區,可設副護士長(或護理組長)負責監護室的日常運行,監護室護士應相對固定。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 37
        2. 搶救制度
        2.1 緊急搶救時,二線醫生必須立即到監護室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴,明確分工,緊密配合,聽從指揮,堅守崗位,嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前,護士不能離開患者,應根據患者病情及時給予相應的處理,如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。
        2.2 嚴密觀察病情,記錄要詳細,用藥處置要準確、迅速。執行搶救口頭醫囑時,護士在用藥前應口頭重復醫囑,醫生確認,第二人核對無誤后執行,并將空安瓿保留,搶救工作結束時二人核對后方可棄之。
        2.3 對危急患者應就地搶救,待病情穩定后方可移動。
        2.4 嚴格執行交接班制度和核對制度,對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交班。
        2.5 及時與患者家屬或單位聯系,及時通報病情變化。
        2.6 搶救完畢后,除做好搶救記錄外,還需做好搶救小結,以便總結經驗,改進工作。
        3. 消毒隔離制度
        3.1 工作人員進入監護室按規定著裝。
        3.2 清潔及污染工作區域劃分明確。
        3.3 醫務人員無菌操作時,必須嚴格執行無菌操作規程。
        3.4 接觸病人或操作前后都要洗手。
        3.5 接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作,操作后立即摘除手套,嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。
        3.6 監護室保持環境整潔、地面清潔,有定期的消毒措施,病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒,房間在封閉狀態下可應用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒;或用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液,1g/m3熏蒸2 小時。
        3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分開,有標記。
        3.8 治療室每月進行空氣培養1 次,報告存檔。
        3.9 每日清潔床單位,換下的臟被服不隨地亂丟,嚴禁在病室內清點被服。
        3.10 每日擦床旁桌,一桌一布,用后消毒液浸泡,清洗晾干。
        3.11 無菌物品定期更換和消毒,每月抽樣作細菌培養1 次,并有報告存檔。
        3.12 合理使用冰箱,物品放置有序,有定期清潔制度,無私人物品。
        3.13 專人專用物品包括下列各項:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。
        3.14 醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。
        3.15 呼吸機管道每48 小時更換1 次,消毒處理后備用。
        3.16 氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1 次。
        3.17 吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒,體溫計每周消毒一次,并有記錄。
        3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。
        3.19 在病人轉出、死亡后對病人單位進行終末消毒,用消毒劑(有效氯含量500mg/L)擦拭,長期住院病人每日擦拭1 次病床。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 38
        3.20 定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養,針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。
        3.21 傳染病病人消毒隔離應做到:
        1)穿隔離衣進入病室,一次一件或在病室門口正確懸掛。
        2)戴雙層橡膠手套。
        3)正規操作,尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。
        4)單位隔離,一切物品要放在病人室內處理:分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌,浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內;針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內,進行焚燒處理,并注明“隔離”;被服、隔離衣放在黃色塑料袋內,雙層結扎,注明“隔離”及數量。
        (八)介入(導管)室護理管理制度
        1. 工作制度
        1.1 導管室工作由科主任領導和全面負責,護士長協助進行日常管理。
        1.2 進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套,戴工作帽及口罩。
        1.3 明確職責,嚴格執行各項規章制度和操作常規。
        1.4 嚴格無菌技術操作,嚴格執行消毒隔離制度,嚴格執行查對制度,依據預約通知單和病人病歷查對,給藥前嚴格執行三查七對制度。
        1.5 檢查治療進行中應嚴密觀察病情,發現問題及時處理。
        1.6 備齊搶救物品及藥品,專人負責,每日清點。
        1.7 嚴格執行醫院制訂的一次性醫療物品使用的規定,貴重物品、毒麻藥品建立登記本,專人負責,每日清點,一次性耗材賬目清楚,使用后要毀形處理。
        1.8 保持導管室內整潔、安靜,工作期間不許大聲說笑。
        1.9 注意X 線防護,各類造影機器運轉期間,室內工作人員應著鉛衣。
        2. 消毒隔離制度
        2.1 凡進入導管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未經允許,謝絕參觀。室內禁止吸煙及大聲喧嘩。
        2.2 導管室每天進行地面、手術床、墻壁及機器擦拭清潔二次,室內保持空氣流通,保持一定的溫度和濕度。每個工作日都要進行空氣消毒,每周大掃除一次。
        2.3 無菌物品和未消毒物品應分別放在固定位置,不能混放。已消毒物品按要求標明失效期。
        2.4 每日檢查無菌物品有效期并更換無菌持物鉗罐,每周一、周四更換消毒液。手術器械進行分類、浸泡、清洗、干燥處理,按要求選擇合適的消毒劑浸泡,分類消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽性的患者用后器械單獨浸泡。
        2.5 凡規定一次性使用的物品不可回收再用,應放入黃色醫療廢物專用包裝袋內,按醫療廢物處理。
        2.6 導管室每月做細菌培養一次(包括空氣、物體表面、滅菌后的物品)做好記錄。
        三十五.手部衛生規范與質量監管制度
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理工作制度1-35 39
        在醫院感染傳播途徑中,醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法,加強手部衛生的監管力度,是控制醫院感染的一項重要措施,也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。
        1. 洗手的指征
        1.1 進入或離開病房前必須洗手。
        1.2 在病房中由污染區進入清潔區之前。
        1.3 處理清潔或無菌物品前。
        1.4 無菌技術操作前后。
        1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。
        1.6 接觸病人傷口前后。
        1.7 手與任何病人接觸(診察、護理病人之間)前后
        1.8 在同一病人身上,從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。
        1.9 戴手套之前,脫手套之后。
        1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。
        1.11 使用廁所前后。
        2.手消毒指征
        2.1 為患者實施侵入性操作之前。
        2.2 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。
        2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。
        2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。
        2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。
        2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性,如需戴手套時。
        2.7 接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒;微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套,脫手套后應進行手消毒。
        3.手部衛生的監督管理
        3.1 嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。
        3.2 使用正確的洗手(六步洗手法)和手消毒方法,并保證足夠的洗手時間。
        3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。
        3.4 定期進行手的細菌學檢測。
        3.5 定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性,對存在的問題提出改進意見。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 1
        目 錄
        醫院感染管理制度(92-6)-10 項(+5)
        一、醫院感染管理制度
        二、醫院感染監測管理制度
        三、醫院感染的消毒隔離制度
        四、消毒藥械管理制度
        五、一次性使用無菌醫療用品管理制度
        六、醫療廢物管理制度
        七、醫院感染的分級防護管理制度
        八、預防重點部位醫院感染的制度
        1.呼吸機相關性肺炎
        2.血管內導管所致血行感染
        3.留置導尿管所致尿路感染
        4.手術部位感染
        5.血液凈化(逶析)相關感染
        九、醫院感染管理委員會的職責
        十、醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專(兼)職人員主要職責
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 2
        醫院感染管理制度(92-6)-10 項(+5)
        一、醫院感染管理制度
        1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定,醫院感染管理是院長重要的職責,是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;
        2. 定期討論在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 住院床位總數在100 張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在100 張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員,建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。
        4. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目,并作為醫院質量管理的重要內容,定期或不定期進行核查。
        5. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況,納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍,并定期向醫務人員與管理部門通報。
        6. 建立醫院感染控制的在職教育制度,定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。
        7. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作,嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度,要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
        8. 執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》,提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則,堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控,實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
        9. 應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理,并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
        二、醫院感染監測管理制度
        1. 醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測,以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等,為醫院感染控制提供科學依據。
        2. 醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析,每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。
        3. 每年對監測資料進行評估,開展醫院感染的漏報調查,調查樣本量應不少于每年監測人數的10%,漏報率低于20%。
        4. 對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
        5. 有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 3
        6. 對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監控指標。
        7. 消毒滅菌效果的監測
        醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品,應符合《醫院消毒衛生標準》
        8. 血液透析室:必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時,應增加采樣點,如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等,并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時,須再復查。
        9. 環境衛生學的監測
        環境衛生學監測:包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行,懷疑與醫院環境衛生學因素有關時,應及時進行監測。監測方法按國家規定,衛生標準符合國家規定。
        三、醫院感染的消毒隔離制度
        1. 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則,進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
        2. 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法,如環氧乙烷滅菌等,內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方可選化學方法。
        3. 化學滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并按要求進行監測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
        4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水,每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。
        5. 手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》(2002 年版)。
        6. 地面的清潔與消毒:地面應濕式清掃,保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時,應即時以含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識,使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 4
        7. 醫院應在實施標準預防的基礎上,根據不同情況,對感染病人采取相應隔離措施。
        四、消毒藥械管理制度
        1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
        2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定,對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核,并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。
        3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。
        4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購,按國家規定查驗所需證件,監督進貨質量。
        5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。
        6.醫院自配消毒藥時,應建立消毒劑使用登記冊,登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容,并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。
        7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊,登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。
        8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發現問題及時報告醫院感染管理科。
        9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
        五、一次性使用無菌醫療用品管理制度
        1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購,臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。
        2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
        3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案,即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》,建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。
        4.在采購一次性使用無菌醫療用品時,必須進行驗收,除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致,查驗每箱(包)產品的檢驗合格證,內外包裝應完好無損,包裝標識應符合國家標準,進口產品應有中文標識。
        5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房,建立出入庫登記制度,按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 5
        6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查,若發現包裝標識不符合標準,包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時,應立即停止使用,并按規定詳細記錄現場情況,必須及時留取樣本送檢,均應及時報告醫院感染管理辦公室。
        7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時,應立即停止使用,并及時報告藥品監督管理部門,不得自行作退、換貨處理。
        8.一次性使用無菌醫療用品使用后,按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。
        9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械,必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息,使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。
        六、醫療廢物管理制度
        1. 醫院應應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理,未經消毒或無害化處理,不得排放、清淘或作農肥。
        2. 醫院必須設置污水、污泥處理裝置,并有專人負責。
        3. 污水處理人員必須經過崗前培訓,正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。
        4. 處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》,并定期檢測。
        5. 化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。
        七、醫院感染的分級防護管理制度
        1. 根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容:
        1.1 工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣,必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。
        1.2 工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。
        1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施,防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。
        2. 各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度,做好個人防護和公共環境的保護,完成操作或離開工作區域時應及時摘手套,嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。
        3. 醫院感染實行分級防護的原則
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 6
        3.1 基本防護
        適用對象:在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員
        防護配備:白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。
        防護要求:按照標準預防的原則。
        3.2 加強防護
        防護對象:進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員;進入傳染病區的醫護技工作人員;傳染病流行期間的發熱門診、SARS 病房的工作人員(醫、護、技、工、勤);轉運疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫務人員如司機。
        著裝要求:在基本防護的基礎上根據診療危險程度,使用以下防護用品。隔離衣(進入傳染病區時)、防護鏡(進入傳染病區時,進行可能被體液噴濺操作時)、外科口罩(進入傳染病區時)、手套(醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時)、面罩(有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套(進入傳染病房或病區)。
        3.3 嚴密防護
        防護對象:進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。
        防護要求:在加強防護的基礎上,可使用面罩。
        八、預防重點部位醫院感染的制度
        1.呼吸機相關性肺炎
        1.1 嚴格執行人工機械通氣的適應癥,只有在必須時才能使用,早用早脫機,盡量采用無創通氣的措施。
        1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        1.3 對建立人工氣道患者,有嚴格的無菌操作規程。
        1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器,達到滅菌或高水平消毒要求,每周更換1~2 次,回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。
        1.5 聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去,并有制度保證。
        1.6 定期進作重點部位病原學檢查,在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時,應在4 小時內獲得抗菌藥治療,72 小時無效重復病原學檢查。
        1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。
        1.8 有呼吸機相關性肺炎(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        2.血管內導管所致血行感染
        2.1 嚴格執行留置血管內導管的適應癥,只有在必須時才能使用,并盡早拔除。
        2.2 有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 7
        2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料,覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時,能及時更換。
        2.4 三通鎖閉保持清潔,發現污垢或殘留血跡時,能及時更換。
        2.5 定期進作重點部位病原學檢查,在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時,應在4 小時內獲得抗菌藥治療,72 小時無效重復病原學檢查。
        2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。
        2.7 有導管相關血流感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        3.留置導尿管所致尿路感染
        3.1 嚴格執行留置導尿管的適應癥,只有在必須時才能使用,并盡早拔除。
        3.2 有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        3.3 插管時應注意無菌操作,動作輕柔,避免損傷,正確固定導尿管,并采用連續密閉的尿液引流系統。
        3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。
        3.5 不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接觸地面。
        3.6 保持會陰部清潔干燥,尤其是尿道口。
        3.7 定期進作重點部位病原學檢查,采集尿標本作培養時,應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液,在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時,應及時獲得治療,72 小時無效重復病原學檢查。
        3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。
        3.9 有留置導尿管所致尿路感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        4.手術部位感染
        4.1 擇期手術病人,術前住院日應少于3 天,I 切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。
        4.2 如無指征,應術前洗澡,并使用抗菌皂。
        4.3 避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。
        4.4 嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 8
        4.5 有手術切口護理和引流的操作規程,并嚴格實施;換藥應嚴格無菌操作技術。
        4.6 按照手術風險程度(NNIS)分級登記手術術后感染,有手術部位感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        5.血液凈化(逶析)相關感染
        5.1 嚴格執行血液凈化(逶析)的適應癥,只有在必須時才能使用。
        5.2 有血液凈化(逶析)的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        5.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。
        5.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用,對可重復使用的產品,有嚴格的操作與檢測規范,定期進行病原學檢查,有完整的監測記錄
        5.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。
        5.6 透析液的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。
        5.7 有血液凈化(逶析)所致相關感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        九、醫院感染管理委員會的職責
        1. 認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準,制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施;
        2. 根據預防醫院感染和衛生學要求,對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;
        3. 研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃,并對計劃的實施進行考核和評價;
        4. 研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任;
        5. 研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;
        6. 建立會議制度,定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;
        7. 根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;
        8. 其他有關醫院感染管理的重要事宜。
        十、醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專(兼)職人員主要職責
        1.定期討論在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        2.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導;
        3.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導實施;
        全國醫院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫院感染管理1-10 9
        4.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析,并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告;
        5.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導;
        6.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導;
        7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導;
        8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析,提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理;
        9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作;
        10. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;
        11. 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核;
        11.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作;
        12.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 1
        目 錄
        藥劑部門工作制度--15
        一、 醫療機構藥事管理委員會工作制度(新增)
        二、 臨床用藥管理制度
        三、 藥劑科工作制度
        四、 調劑室工作制度
        五、 制劑室工作制度
        六、 靜脈用藥調配中心(室)工作制度
        七、 臨床藥師工作制度
        八、 藥房值班工作制度
        九、 藥庫工作制度
        十、 藥品采購工作制度
        十一、藥品驗收和保管制度
        十二、藥品質量監控制度
        十三、住院病人自備藥品制度
        十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度
        十五、第二類精神藥品管理規定
        藥劑部門崗位職責—10(+5)
        一、藥劑科主任職責
        二、副主任職責
        三、各室、組負責人職責:
        四、主任(中、西)藥師職責
        五、副主任(中、西)藥師職責
        六、主管(中、西)藥師職責
        七、藥劑師(中藥師)職責
        八、藥劑士(中藥藥劑士)職責
        九、臨床藥師職責:(新增)
        十、崗位職責
        1.調劑崗位責任
        2.制劑崗位責任
        3.藥品采購崗位責任(新增)
        4.藥品驗收保管崗位責任(新增)
        5.藥學信息咨詢服務崗位責任(新增)
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 2
        藥學工作制度--13
        一、 醫療機構藥事管理委員會工作制度(新增)
        1. 二級以上的醫院應成立藥事管理委員會,其他醫療機構(診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站除外)可成立藥事管理組。藥事管理委員會(組)監督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。
        2. 三級醫院藥事管理委員會委員由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫學、醫院感染管理和醫療行政管理等方面的專家組成。二級醫院的藥事管理委員會,可以根據情況由具有中級以上技術職務任職資格的上述人員組成。其他醫療機構的藥事管理組,可以根據情況由具有初級以上技術職務任職資格的上述人員組成。
        3. 醫療機構藥事管理委員會(組)應建立健全相應的工作制度。
        4. 藥事管理委員會(組)由5~7 人組成。其中設主任委員1 名,副主任委員1 名。機構主管負責人任主任委員,藥學部門負責人任副主任委員。藥事管理委員會(組)的日常工作由藥學部門負責。
        5. 藥事管理委員會(組)的職責是:
        (1)認真貫徹執行《藥品管理法》,按照《藥品管理法》等有關法律、法規制定本機構有關藥事管理工作的規章制度;
        (2)確定本機構用藥目錄和處方手冊;
        (3)審核本機構擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請;
        (4)制定本機構新藥引進規則,建立新藥引進評審專家庫,隨機抽取組成評委,負責對新藥引進的評審工作;
        (5)定期分析本機構藥物使用情況,組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性,提出淘汰藥品品種意見;
        (6)組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況,發現問題及時糾正;
        (7)組織藥學教育、培訓和監督、指導本機構臨床各科室合理用藥。
        二、 臨床用藥管理制度
        1、臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫療過程,臨床用藥管理的終結目的是合理用藥。臨床醫師、藥師、護師等專業技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則,加強協作,知識互補,共同為病人用藥的安全性負責。
        2、醫院根據國家規定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫療保險藥品目錄”制定醫院“處方集”和“醫院藥品供應目錄”。藥學部門在“醫院藥品供應目錄”內組織有效的供應。
        3、醫院制定有相關的處方權限制的規定
        (1)抗菌藥物處方權限
        (2)麻醉藥處方權限
        (3)“醫院藥品供應目錄”外藥品處方權限和審批辦法
        4、使用自費藥品或乙類藥品,以及擴展用藥須經患者或家屬簽字同意。在臨床診療中,醫生要制定合理用藥方案,超出藥品使用說明范圍用藥,必須在病歷中做出分析記錄。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 3
        5、醫院制定有處方權確認的程序與規定。醫院藥房設有處方權簽字留樣,藥學人員須在核對處方簽字后方可發藥。
        6、醫院制定有藥物治療醫囑書寫規范與查對制度。醫師、護士、藥師應知曉這些規范與管理流程,并能得到切實地執行。
        7、為確保需要時得到急診用藥,加強病區藥品的管理,醫院應制定病區急救、備用基數藥品管理制度,藥劑科與護理部負責監管。
        (1)各病區急救、備用基數藥品的種類和數量,由醫療、護理、藥學相關人員根據臨床需要協商確定。
        (2)各病區常備藥品表經病區護士長簽字確認后,送藥劑科備案。
        (3)病區藥品管理人員應定期(每月)查看病區所備有效期藥品,在有效期3 個月前返病區藥房調換新批號。
        (4)藥劑科應有臨床科室在夜間、節假日應急藥品供應的途徑。
        8、藥品不良反應監測報告制度
        (1)護士、醫生或臨床藥師等一旦發現可疑的藥物不良反應,應立即報告病人的主管醫生,并通告醫務處及藥劑科。
        (2)藥劑科在收到ADR 報告表或報告電話后,藥師應即時(至少報告的當日)前往調查,要與臨床醫師構通,降低病人用藥風險,分析因果,填寫“藥物不良反應報告表”,并按規定程序上報。
        (3 )在病歷上記錄發生的不良藥物反應及采取的措施。
        (4 ) 臨床醫師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應,記錄不良反應的治療及預后情況。 評價所報藥品不良反應或藥物相互作用,如有重要發現及時通知醫務處(科)。
        (5)醫務處及藥劑科有責任將本院發生藥品不良反應及時通報臨床醫師,采取有效措施,預防同類事件在本院重復發生,保障患者用藥安全。
        9、用藥錯誤監測報告制度
        醫院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內外發生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤,改進用藥環節和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因,在于總結經驗、吸取教訓。改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓,藥師、醫師、護師都要參與培訓。
        10、建立藥品召回制度。
        藥品召回是指當發生、發現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時,按照既定的原則、程序和方法,收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管,不得再流入藥房。
        11、實施用藥動態分析制度。
        藥劑科按照規定,每月定期向醫院藥事委員會提交醫院藥品消耗及用藥結構情況,從數量和金額兩方面進行統計分析,及時發現及報告藥品使用中的異常流向,以供院領導決策。
        12、嚴格監督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫師與藥師的重要標準。
        三、 藥劑科工作制度
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 4
        1. 藥劑科是在院長直接領導下工作,既具有很強的專業技術性,又有執行藥政法規和藥品管理的職能性。
        2.必須嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》及《處方管理辦法》等相關的法律法規。
        3.具體負責藥品采購、保管、分發、調劑、制劑、質量監測,以及臨床用藥管理和藥學服務等有關藥事管理工作。
        4.應根據相關的規范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規程和崗位責任制,并認真落實和執行。
        5.應經常以各種不同的形式組織本部門的各級各類藥學技術人員,學習和掌握專業技術知識與技能,提高全體人員的技術和服務水平。
        6.結合本院的功能、任務和本部門的實際情況,制定出切合實際的部門發展規劃和服務工作計劃,并予以實施。
        7.必須牢固樹立以病人為中心,面向臨床的服務意識。積極倡導和鼓勵藥師參與臨床藥物治療工作,開展臨床藥學服務。
        8.建立臨床藥師制度,三級以上醫療機構的藥學部門,應建立專科或全科臨床藥師制度;有條件的二級醫療機構的藥學部門,可開展專科的臨床藥師工作。
        四、 調劑室工作制度
        1. 從事調劑工作的必須是藥學專業技術人員,收方后應對處方內容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等,詳加審查后方能調配。
        2. 配方時有關處方事項,應遵照“處方制度”的規定執行。
        3. 遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時,由配方人員與醫師聯系更正后再行調配。
        4. 配方時應細心謹慎,遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程,稱量準確,不得估計取藥,調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。
        5. 散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關規定辦理,認真做好效期藥品的管理,嚴禁過期失效藥品的發出。
        6. 含有“麻醉”、“精神”、“醫療用毒性”藥及麻醉藥的處方調配按“麻醉、精神、醫療用毒性藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。
        7. 配方時必須使用符合藥用規格的原料及輔料,遇有發生變質現象或標簽
        模糊的藥品,需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。
        8. 中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物,必須單包注明;對需臨時炮炙的中藥材,應切實按照醫療要求進行加工,以保證中藥湯劑的質量。
        9. 處方調配應經嚴格核對后方可發出,調劑室有二人以上工作時,處方配好應經另一人核對,或由發藥人核對,對劑型、色、嗅味等進行檢查,在可能情況下,做快速分析。處方調配人及核對檢查人,均須在處方上共同簽字。
        10. 藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發出的方劑,應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑,必須注明“服前搖勻”。外用藥應注明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。
        11. 發藥時必須向患者或臨床醫護人員,講清藥品的服用劑量、方法和注意事項,在門診有藥師提供臨床藥學服務。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 5
        12. 急診處方必須隨到隨配,急診工作量較大有條件的醫院應設置急診藥房,其余按先后次序配發。
        13. 做好處方分類統計登記工作,各類處方應分別存放,定期上報統一銷毀
        14. 認真做好藥學服務工作,及時與臨床科室及醫護人員溝通,通報藥品供應情況和介紹新藥。
        15. 調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好,并按固定地點放置。用具使用后立即洗刷干凈,放回原處。
        16. 其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。
        五、 制劑室工作制度
        1. 制劑的制備應嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》和《醫療機構制劑配置質量管理規范》的要求,進行配制操作和管理。
        2. 負責配制工作的藥學專業技術人員必須是具有專科以上專業學歷,并獲得相應專業技術資格的人員;其他參加制劑輔助工作的人員應在上崗前經過嚴格的崗前培訓,經考核合格的。
        3. 本著自用的原則,根據臨床需要,準確及時地配制和供應各種皮試液、眼用制劑、內服制劑和外用制劑等。普通制劑須用符合藥典標準的純化水配制,滅菌制劑應用新鮮的注射用水配制。
        4. 認真執行各項規章制度, 嚴格按照操作規程配制制劑,及時填寫操作記錄;所有制劑必須批批檢驗,均應有批號,以保證制劑質量。每批制劑均應按投料和產出的物料平衡進行檢查,如有顯著差異,須查明原因,確實無質量問題,可按正常程序處理。不同制劑(規格)的配制操作不得同時在同一配制間進行,確實無法避免時必須在不同的操作臺配制,并有相應的防污染和防混淆措施。
        5. 經常與各臨床科室及其它有關科室聯系,積極配合臨床醫療。
        6. 遵守勞動紀律和崗位責任制,不得擅離崗位,不得在崗位上做與工作無關的事。
        7. 進入控制區和操作間時,必須更換工作衣帽,進入潔凈操作間時,必須更換專用配制衣帽和工作鞋,戴口罩和消毒手套。
        8. 保持工作室內的衛生清潔整齊,上班時必須衣帽整齊,離崗時做到物歸原處,桌面、周圍環境整潔,水、電、氣、門窗關嚴。
        9. 制劑出庫前應認真核對制劑的品名、規格、數量及檢驗報告單,嚴禁將不合格制劑出庫,保證病人用藥安全。
        10. 制劑所用原料和輔料必須是藥用或是注射用,以確保制劑的質量。
        11. 制劑用原料、輔料、包裝材料、標簽及成品的應分類分庫(柜)專人保管,建立相應的賬冊(卡),做到及時登賬,賬物相符。每月清點一次,并做好記錄。
        12. 每批原輔料、包裝材料都應有生產企業的檢驗合格報告,并應妥善保管。
        13. 定期對工作室及環境進行衛生清整,按規定定期消毒,消毒劑應定期更換。對機器設備進行保養、維修。
        14. 對參加制劑工作的所有人員,定期進行身體檢查,建立人員健康檔案,并統一保管。
        15. 制劑科(室)必須設立制劑質量管理小組,負責制劑配制全過程的質量
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿監督,以及重大制劑技術和質量問題的解決。
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 6
        六、 靜脈用藥調配中心(室)工作制度
        1. 靜脈用藥調配中心(室)是進行靜脈用藥集中調配的場所,負責承擔本醫療機構內部分或全部住院、門急診患者靜脈用藥的調配工作。
        2. 凡在本室工作的人員,必須具有高度的責任心和對工作一絲不茍的態度;必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關規定。
        3. 參加調配工作的技術人員,必須具有藥學專業大專以上學歷,或護理專業大專以上學歷,并獲得相應的專業技術資格。
        4. 負責審核醫囑處方的藥學人員,應具有藥學專業本科以上學歷和中級以上專業技術職務,有較扎實的藥學基礎知識和技能,并有一定的臨床理論知識,能夠看懂臨床醫囑。
        5. 靜脈用藥調配中心(室)應由藥品保管、審方、擺藥、調配、核對和發送等崗位組成,每個崗位操作者必須嚴格按各崗位職責和操作規程進行操作。
        6. 參加靜脈用藥調配中心(室)工作的人員必須定期進行體檢,建立個人健康檔案。凡患有傳染性疾病、皮膚病或可能有傳染性的人員均不得參與此項工作。
        7. 應保持整個工作區域,尤其是潔凈控制區、操作間的衛生整潔,不得在工作間內做任何與工作無關的事情,不得將與工作無關的物品帶入工作間內。
        8. 進入工作區時,必須更換工作衣帽,進入潔凈操作間時,必須更換操作間專用衣帽和工作鞋,載口罩和消毒手套。
        9. 必須嚴格按照醫師醫囑準確、及時地調配藥品;藥師有權拒絕調配任何口頭醫囑。
        10. 必須嚴格執行各項操作規程和崗位責任制,保證藥品調配質量。
        11. 必須建立完善的藥品交接檢查核對和登記制度,并切實落實,保證患者用藥安全,避免差錯事故。
        12. 應注意提高所有參與人員的工作水平,加強其理論和基本技能的培訓。
        七、 臨床藥師工作制度
        1. 臨床藥師應由具有臨床藥學碩士學位,或臨床藥學學士學位并有三年以上實際工作經歷,或藥學專業本科畢業,并具有中級以上專業技術職務的藥學技術人員擔任。
        2. 臨床藥師應以服務病人為中心,遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫學原則,積極參與臨床合理用藥工作。
        3. 臨床藥師應參與臨床藥物治療方案設計、實施與監測,重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。
        4. 定期(每周至少三次)參加臨床查房、會診和病例討論,參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施,對藥物治療提出建議。
        5. 深入臨床了解藥物應用情況,進行治療藥物監測,設計個體化給藥方案;負責收集、整理和核實ADR 報告并及時上報。
        6. 指導臨床醫護人員合理使用藥品、管理好藥品;為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務,宣傳合理用藥知識。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 7
        7. 協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察,收集、整理、分析、反饋藥物安全信息;
        8. 結合臨床用藥,開展藥物評價和藥物利用研究。
        9. 臨床藥師必須堅持面向臨床,為患者和臨床服務的宗旨,虛心向臨床學習,經常與臨床醫護人員溝通和交流,使其真正成為醫療團隊的一員。
        10. 注意了解和收集國內外藥學和臨床用藥最新發展動態,加強藥學和臨床醫學的理論學習,不斷總結工作經驗,提高自身業務水平。
        11. 定期向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況;向藥學部門的藥學技術人員通報臨床用藥情況和趨勢,以便于相關科(室)掌握臨床用藥動態,保證臨床安全合理的藥品供應。
        12. 臨床藥師下臨床的各項工作,都應有詳實的工作記錄和相關的工作報告,并分類建檔保管。
        八、 藥房值班工作制度
        1. 藥劑科應根據實際工作情況及臨床醫療工作的需要和要求,設置相應的值班。
        2. 參加各類值班的人員必須是具有藥學專業技術資格的藥學技術人員,并在藥品調劑崗位工作至少半年以上,經考核能夠獨立承擔值班工作。
        3. 值班人員應嚴格遵守各項法律法規和規章制度,對工作認真負責,急患者之所急,保證患者的用藥安全。
        4. 應建立值班日誌和交接班記錄。值班員應將值班情況詳實地記錄在案,遇有重大事件應及時上報,并做好詳實記錄。交接班時應將值班情況,出現的問題和需要注意的事項,認真詳細地交接清楚并有記錄,交接雙方應簽字。
        5. 應保持值班室內,干凈整齊,工作區與休息區應分隔開。嚴禁非值班人員進入值班室。
        6. 值班人員在值班期間,嚴禁做與值班無關的事情,不得聊天,吃食物(就餐除外)、玩游戲等。
        7. 值班人員都不得擅離職守。在未經準許情況下,不得隨意請其他人員替班,尤其嚴禁非藥學技術人員替班或值班。
        8. 調劑處方時,應認真核對處方各項內容和藥品名稱、規格、劑量,確認無誤后方可發藥。發現處方有誤時,應及時與處方醫師聯系,修改處方,不得擅自更改處方內容。
        9. 發藥時應向患者或取藥者詳細說明藥品使用方法和注意事項。
        九、 藥庫工作制度
        1. 醫療機構藥庫是藥品供應的中心,主要負責藥品的采購、保管和供應;和化學試劑、消毒用品的采購、供應工作。
        2. 在藥品(庫)工作的人員,必須嚴格遵守有關的法律法規和各項規章制度,嚴禁收受藥品回扣或其它變相回扣。
        3. 根據相關規定和要求,依據庫存和臨床用藥情況,制定藥品采購計劃,經科主任審批后,向規定的藥品經營企業采購藥品。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 8
        4. 特殊藥品(包括:麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等)的采購應嚴格按照有關規定,憑專用印鑒卡(證)和申購單,到指定的經營單位采購。
        5. 特殊藥品的保管、使用應嚴格按照相關規定認真執行。在藥品保管上實行“五專”即:專人、專柜(庫)、專賬、專冊、專用處方。
        6. 應經常保持藥品庫內,干凈整潔,定期通風,做到“五防”即:防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變;常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、濕度,發現異常及時處理。。
        7. 藥品應分類碼放,垛位與地面的距離應不小于10 厘米;與墻壁的距離應不小于10 厘米,并有明確的標識。
        8. 藥品入庫時,應嚴格按照有關規定認真進行驗收核對。檢查包裝是否完整;有無藥品批準文號、生產批號及有效期;有無生產合格證和產品(批)質量檢驗報告。產品批質量檢驗報告應統一、分類保管,以
        備查。嚴禁不合格藥品、假藥劣藥進入內。
        9. 藥品庫房應建立完整的藥品明細賬目(包括:手工賬目和計算機賬目),并做到賬賬相符,賬物相符。應定期盤點庫存,并將盤庫情況和結果詳細記錄。
        10. 管賬與管物、采購與庫房保管等工作應該分別由專人擔任。
        11. 各種賬冊、入出庫單據、領藥單據等應分類妥善保管,保留三年以備
        查,超過保存期的賬冊、單據,經報主管院長同意后,統一銷毀并應
        有記錄。
        12. 藥品庫應嚴格禁止非庫房工作人員入內;嚴禁在庫房內吸煙;嚴禁在庫房做與工作無關的事。
        13. 應單獨設置化學危險品庫房,用于存放化學試劑、易燃易爆品和醫療用消毒劑。庫房內外應配備齊全的消防滅火和防爆器材,應有良好的通風設施。
        14. 藥品庫房應劃有專門的藥品待檢區和不合格品區,分別存放質量可疑藥品和不合格待退藥品。
        十、 藥品采購工作制度
        1. 根據相關的法律法規的規定,醫療機構中使用的藥品、醫療用消毒劑和所用的試劑應由藥劑科負責統一計劃、采購和供應,其它科室不得擅自購銷藥品等。
        2. 藥劑科應指定專人負責采購工作,其他人員未經允許一律不得購藥。采購人員任職依據規定要求應定期輪換,原則上任期為2 年,最多不應超過3 年。
        3. 藥品采購計劃及品種,應依據國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫療保險用藥目錄》和處方集目錄并結合臨床需要制定。
        4. 采購人員要嚴格自律,嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣,所收各種禮品等應及時登記上繳,不得私自留用。
        5. 藥品采購必須從有資質的正規的藥品經營企業購入,應將有業務關系的經營企業和業務人員的資質(如:企業三證等)備案,并應相對固定。
        6. 凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫療保險用藥目錄》和處方集目錄外的藥品或新藥時,必須由臨床科室提出書面申請,經醫療機構藥事管理委員會審批后方可采購,采購員不得自行決定。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 9
        7. 特殊藥品的采購必須嚴格按照相關法規和規定執行。
        8. 臨床特需或急救的一次性購入藥品,應由臨床醫師申請填寫特需申請表(格式由各醫療機構自擬),經科主任簽字,藥劑科主任同意,醫務處批準,必要時經主管院長批準;由采購員按照申請表中的申請量購買,如是短效期的,或購入量較多時,應酌情分批次購入,避免因患者病情變化,改變用藥時所造成的積壓和浪費。
        十一、藥品驗收和保管制度
        1. 藥品入庫時,藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證,認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業;內外包裝有無破損、外觀有無異常;有無產品合
        格證、產品批檢驗報告。所有項目符合要求,方能放行入庫。
        2. 驗收合格后,應及時將進貨單據等,整理簽字,交賬目管理員登記入賬,打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。
        3. 藥品入庫后,應及時歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。
        4. 藥庫保管員應經常檢查藥品質量情況和藥品效期,調整近效期藥品,遵循近期藥品先出原則。
        5. 應定期盤點庫存,核對藥品賬目,發現問題應及時報告,查出原因。
        十二、藥品質量監控制度
        1. 藥劑科應根據有關的法律法規制定出切實可行的藥品質量監控管理制度和措施,并認真落實。
        2. 藥劑科應設置藥品制劑檢驗室,負責日常藥品及制劑的質量檢測工作。
        3. 應定期抽驗購入藥品的質量。檢查藥品庫和各調劑科(室)藥品質量管理情況,有無過期、變質藥品和制劑,并做好檢查記錄。
        4. 定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發現質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄。
        5. 對醫療機構自制制劑和委托加工制劑應進行批批檢驗,并有檢驗過程記錄和檢驗結果報告。對不合格品或制劑的處理和采取的改進措施等,應有詳細的登記和記錄,并妥善保管以備查。
        6. 藥劑科或藥學部應定期進行藥品質量監控分析討論,對期間發生的藥品或制劑質量問題,及重大質量技術問題進行討論,提出改進意見和措施,做好落實,并有詳實的記錄。
        十三、住院病人自備藥品制度
        1、原則上不使用住院病人使用自備藥品,僅在醫院無備藥可供,病情確需的情況下,經科主任同意、醫務處批準的某些個別特殊情況下,方可按照醫囑使用。
        1.1 病情急需,醫院內無備藥可供,應由藥學部門積極組織供藥:
        1.2 病情急需,醫院內無備藥可供,病人又有自備合格的藥品。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 10
        2、如該藥符合使用指征,應由病人履行“住院病人使用自備藥品責任書”,尤其是藥物的不良反應,并在醫囑上注明“自備藥”。
        3、若需由病房護士保管的“自備藥”,則應在責任書中記錄清楚“自備藥”的規格、劑量、劑型、數量、效期等。
        4、藥物配制和使用前,由護士按常規要求進行查對及配伍禁忌
        5、不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。
        6、醫院任何員工都不得給病人使用無醫囑的任何藥物。
        十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度
        根據國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛生部《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》,建立由分管院領導負責,醫、藥、護和保衛等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組,結合醫院實際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品制度規定和人員職責;定期組織專項檢查,保證藥品安全及合理用藥。
        1.“印鑒卡”的管理
        藥學部應指派專人依據“印鑒卡”的申辦規定,負責向區衛生局申辦、換發“印鑒卡”,申報用藥計劃及變更手續。按期報送藥品購用情況統計報表。批準核發的“印鑒卡”由專人保管,除購買藥品之用外,不得帶出麻醉藥品、一類精神藥品庫。
        2.專用保險柜和基數卡的管理
        藥庫貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜,專人負責。藥庫與各調劑部門,各調劑部門與臨床用藥科室實行基數管理,基數卡注明所用藥品名稱、規格、數量,由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字,人員變更時,須辦理變更手續。
        3.藥品采購與驗收
        藥庫特殊藥品管理人員根據藥品用量和庫存情況提出購藥計劃,藥品采購員應向指定的藥品經營單位采購藥品。藥品到達后,由采購員和庫管員共同檢查驗收藥品至最小包裝,并核驗購藥票據憑證無誤后,辦理入庫手續。麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后,由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實物,每次購藥后及出庫時藥庫特殊藥品管理人員須檢查印鑒卡、購貨發票、入庫單、帳卡、藥品、處方、領藥單等均無誤后方可進行其它工作。
        4.藥品的儲存和保管
        麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內,庫房鑰匙由指定人員保管。貯藥保險柜雙鎖雙人負責,除庫管人員和調劑部門專門領藥人員外,任何人不得進入庫內。
        5.麻醉藥品、一類精神藥品專用保險柜鑰匙備案管理
        存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負責制,歷任管理人員情況須在藥學部備案。
        6.藥品的領發
        各調劑部門指定專人憑處方、領藥本領取麻醉藥品、一類精神藥品,數量不得超過“基數卡”限定的數量。發藥人和領藥人需認真核對發藥名稱、數量、產品批號、有效期后簽字領藥手續。領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門并將藥品存入專用保險柜、完成入帳等相關手續,中途不得停留或辦理其他事宜。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 11
        7.調劑部門的藥品使用管理
        調劑部門應指定符合資質的藥學專業技術人員管理麻醉藥品、一類精神藥品,做到“日清日結”,藥品調劑應指定發藥窗口,調配人員應嚴格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規定審核、發藥。調劑部門貯存的麻醉藥品、一類精神藥品必須有嚴格的安全防范措施。每天下班(或交班)前,管理人員應核對藥品和
        相關記錄。
        8.臨床科室的藥品管理
        臨床科室需要留存麻醉藥品、一類精神藥品時,應與調劑部門建立基數卡,由雙方麻醉藥品管理人員、負責人審核簽字,臨床需求變化時應及時變更基數卡。
        9.管帳人員交接
        麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調整時須在監督人員在場情況下進行交接清點并記錄,交接完成后報存藥劑科。
        10.藥品過期、損壞申報
        麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質量情況,保證質量合格。過期藥品須單獨存放并有明顯標識;藥品驗收時發現缺少、破損的藥品當時解決;發現質量問題按照藥品質量處理程序處理。
        11.藥品銷毀管理
        破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品,統計匯總后報經藥學部主任審批后報區衛生局批準,并進行監督銷毀、記錄。
        12.藥品丟失、被盜案件報告
        藥品使用中一旦發現騙取、冒領者,或發生藥品丟失、被盜、被搶案件,立即報告藥學部主任和醫院保衛處,并向區衛生局、公安局、藥監局報告。
        13.值班巡查
        節假日值班人員應對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設施進行巡查,以保證藥品儲存、保管處于安全狀態。
        十五、第二類精神藥品管理規定
        根據國務院發布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛生部發布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》,為加強第二類精神藥品的安全管理,保障藥物的合理應用,防止發生流弊現象,按照法規的有關要求,結合醫院藥品管理的實際情況,制定相關管理規定。
        1. 定點采購。采購第二類精神藥品,應從藥品監督管理部門批準的具有第二類精神藥品經營資質企業購買。
        2. 雙人驗收。根據臨床用藥需求制定采購計劃,購入藥品雙人驗收,查驗購藥憑證,清點藥品數量,檢查藥品質量,詳細記錄相關信息。
        3. 專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防范措施,嚴防藥品丟失。
        4. 專用帳目管理。出賬入賬要有購(領)藥或處方使用憑據,做到購(領)入、發出、結存數量平衡。調劑部門使用藥品要做到“日清日結”。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 12
        5. 遵循專用處方和用量要求。處方至少保存2 年。
        6. 定期檢查藥品質量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀,保證在用藥品的賬物相符和藥品質量完好。
        7. 認真審核處方,促進合理用藥。嚴格按照規定的藥品適應癥、用法、用量使用藥品,作好用藥指導,對于單張處方超過用藥天數的特殊情況,必須由處方醫師注明診斷并雙簽字后,方可調配。對于用藥不合
        理的處方應拒絕調配。要防止重復取藥,避免套購藥品的現象發生。
        8. 對過期、損壞的藥品要登記造冊,向衛生行政部門申報銷毀。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 13
        9. 藥學人員崗位職責—10(+5)項
        一、藥劑科主任職責:
        1、在院長領導下,負責領導、管理藥劑科的工作;科主任是本科藥學服務質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責;負責制定藥學部門的工作計劃,并組織實施和督促檢查。
        2、制定藥品經費預算和采購計劃,報上級主管審核。審批后負責組織落實。
        3、依據國家、地方的相關法律法規,結合本部門的實際情況,組織制定藥學部門的各類工作制度、技術操作規程和崗位責任制。并組 織實施及監督檢查。
        4、組織和指導藥學部門所屬各部門的工作,經常檢查和督促各部門執行法律法規和工作情況,解決工作中出現的問題和重大技術問題。
        5、定期組織相關人員督促和檢查特殊藥品、貴重藥品及重點效期藥品的使用管理情況,并做好記錄。
        6、在院長/分管院長領導下,積極組織建立臨床藥師制,并組織、指導和協調臨床藥師的工作。
        7、經常深入臨床,參加危重和特殊病人的查房和病歷討論,參與臨床用藥的討論,指導臨床合理用藥。
        8、組織領導全科人員進行業務學習、技術業務考核和開展科研工作;抓好人才培養和藥師畢業后的繼續教育。
        9、協助醫療機構負責人做好醫院藥事管理委員會的日常工作。
        10、 負責對藥學部門全體人員的考核、獎懲、調動和職務晉升等工作;檢查監督本部門的經濟管理工作和藥品價格執行情況。
        二、副主任職責:
        1、在藥劑科主任的領導下,積極協助主任做好部門的各項工作和任務。
        2、其他各項參照主任職責執行。
        三、各室、組負責人職責:
        1、在藥劑科主任的領導下,負責本室、組的工作。
        2、依據規定和要求,結合本室、組的任務,制定相關的工作計劃,并組織實施和檢查。
        3、督促檢查本室、組的人員認真執行各項規章制度及崗位責任制情況;安排人員工作崗位并處理本室、組內重要問題。
        4、了解和掌握本室、組內藥品供應、擺發、保管和質量等情況,及時地制定出藥品采購供應計劃;經常深入臨床,與醫護人員溝通藥品應用情況,
        保證臨床安全合理用藥。
        5、監督檢查本室、組內特殊藥品和貴重藥品的管理;督促檢查上報各類統計報表、賬目等。
        6、負責本室、組內的工作錯誤和差錯的記錄和處理。對重大事故應負責及時向部門領導匯報。
        7、負責組織本室、組人員的業務學習和崗位練兵工作。考核及檢查勞動紀律情況。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 14
        8、具體組織安排和帶教實習生和進修生。
        四、主任(中、西)藥師職責
        1、在科主任的領導下,負責指導本部門各項業務技術工作和制定各項技術操作規程
        2、指導和參與復雜的調劑、制劑和藥品質量控制方面的技術工作。
        3、指導和參與科研工作,組織解決技術上的重大疑難問題和相關實驗。并負責審核相關的技術實驗報告。
        4、參與建立臨床藥師制,積極參與藥師下臨床,參加臨床查房、病歷討論和用藥討論,做好臨床合理用藥的工作。
        5、負責收集整理國內外藥學情報資料和了解掌握藥學發展動態;承擔業務教學工作,指導進修生、實習生的學習。
        6、負責指導和檢查下級藥師的工作;
        五、副主任(中、西)藥師職責參照主任藥師職責執行
        六、主管(中、西)藥師職責
        1、在藥劑科主任和主任/副主任藥師的領導和指導下進行各項工作。
        2、負責指導本部門的下級技術人員,并參與藥品調劑、制劑、中藥材的加工炮制等工作。
        3、負責藥品及制劑的質量檢驗、鑒定等工作,保證藥品(材)和制劑的質量符合規定要求。
        4、檢查和參與特殊藥品、貴重藥品及其它藥品、制劑的使用、管理工作,發現問題及時處理并向主任或上級藥師匯報。
        5、積極參加科研工作。負責收集整理藥物不良反應報告,積極深入臨床科室,了解用藥情況,介紹新藥;
        6、參加臨床的查房、病歷討論,參與臨床合理用工作。參加用藥咨詢服務工作。
        7、擔任業務教學和進修生、實習生的帶教等工作,組織下級技術人員的業務學習和考核。
        七、藥劑師(中藥師)職責
        1、在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。
        2、參加藥品調劑、制劑、藥品質量檢驗及藥品采購供應等工作。認真執行各項規章制度和技術操作規程,嚴防差錯事故的發生。
        3、以病人為中心,面向臨床,積極與臨床醫護人員溝通,了解用藥情況,配合臨床醫療,保障藥品供應。
        4、積極參加科研工作。收集藥物不良反應報告;參加用藥咨詢工作。
        5、負責本部門各種儀器設備的使用保養工作。
        6、擔任進修生、實習生的帶教工作;組織指導藥劑士和其他人員的技術業務學習和工作。
        八、藥劑士(中藥藥劑士)職責
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 15
        1、在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。
        2、按照分工,負責藥品的采購、保管、請領、擺發、統計、管理賬目和處方調配,以及制劑配制、質量檢測等具體工作。
        3、認真執行各項規章制度和技術操作規程,嚴防差錯事故的發生。
        4、負責檢查、校正和保養各類儀器設備。
        5、在上級藥師的指導下,深入臨床,了解用藥情況,介紹新藥;征求臨床意見,改進制劑劑型等。
        6、指導輔助人員的工作和學習。
        九、臨床藥師職責:(新增)
        1. 在藥劑科領導下,以病人為中心,遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫學原則,積極參與臨床合理用藥工作。
        2. 定期參加臨床查房、會診和病歷討論,參與臨床藥物治療方案的擬定與實施,對藥物治療提出建議。
        3. 深入臨床了解藥物應用情況,進行治療藥物監測,設計個體化給藥方案;重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。
        4. 認真做好藥品不良反應監測工作和血藥濃度監測(TDX)工作,并有詳細的工作記錄和報告。
        5. 為醫生、護士和患者及其提供藥物咨詢服務,和正確給藥、用藥知識。當前重點要為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養藥物等的合理用藥服務工作。
        6. 及時有效地收集和評估臨床醫生、護士和患者對藥學服務的效率、質量評價、意見的反饋,并組織持續改進。
        十、崗位職責
        1.調劑崗位責任
        (1)主要負責各藥房的處方調配和病房醫囑用藥的擺發工作;
        (2)必須嚴格遵守各項規章制度和操作規程,做到“四查十對”;
        (3)調配處方時,應認真核對處方內容,尤其是藥品名稱、規格和劑量。
        (4)對錯誤的和不規范的處方,應拒絕調配。應及時與處方醫生聯系,說明錯誤原因,進行更改,處方醫師應在更改處簽名。
        (5)藥品發出前應經過二人核對檢查調配品種、數量、藥品標示、包裝質量等,調配人與核對人均須在處方上簽名后方可發藥。
        (6)調配人員發藥時應主動向病人或其家屬交待藥品用法及注意事項。
        2.制劑崗位責任
        (1)主要負責院內臨床和門急診治療所需同的各種制劑配制工作;
        (2)必須嚴格遵守各項規章制度和操作規程;
        (3)配制前,應認真閱讀了解所配制劑的處方組成、配制方法和操作規程,掌握其中的注意事項,認真填寫配制單和投料單。準確計算投料量。
        (4)配制時,應認真核對原輔料名稱和規格,按配制量準確稱量。
        (5)配制過程應經過二人核對,包括原輔料名稱和稱量量等,并在配制單的相應項下簽名。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 藥劑部門制度1-15 與崗位職責1-10 16
        (6)配制好的制劑中間品,必須進行質量檢測,合格后方能進行分裝入庫。
        3.藥品采購崗位責任(新增)
        (1)在藥劑科主任的領導下,負責藥品和醫療用消毒藥品和化學試劑的采購工作。
        (2)應自覺遵守相關的法律法規和財務管理制度,廉潔自律,嚴禁收受藥品回扣,收到的禮品應及時上繳。
        (3)加強資金的合理流動,計劃采購,不準采購“三無”藥品;必須從正規主渠道購進藥品。
        (4)建立短缺藥品登記薄,積極組織對搶救急需藥品的采購供應,以保證急救搶救治療的需要。
        (5)應及時與藥庫保管員和各調劑室的負責人溝通,了解掌握藥品供應、藥品質量和供應質量等情況。
        4.藥品驗收保管崗位責任(新增)
        (1)在藥劑科主任的領導下,負責各級藥品庫藥品的保管供應工作。
        (2)嚴格遵守各項法律法規和操作規程,不斷提高專業技術和管理水平。
        (2)對藥品實行按藥品性質、劑型分類管理,定位存放保管;特別是加強對特殊藥品的管理。保持庫房內通風干燥,防止藥品變質失效。
        (3)根據藥品庫存和使用情況,制定藥品采購計劃。
        (4)建立藥品分類明細賬,定期對庫存藥品盤點,并做詳細登記。
        (5)對入庫藥品應認真驗收登記,填寫藥品驗收及入庫單。對不符合要求的藥品應拒絕入庫。發現差錯及時查對。建立有效期藥品登記薄。藥品出庫單,藥品缺藥登記本。
        (6)危險藥品應入危險品庫,不得與其它藥品同庫存,危險品庫應配備滅火器等消防器材。
        (7)保持庫內干凈整潔,不得在庫房內做與保管工作無關的事情,不得將非庫房人員帶入藥庫。
        5.藥學信息咨詢服務崗位責任(新增)
        (1)應該認真負責,掌握國內外藥學發展的動向,負責藥學情報資料的收集、分類整理工作。
        (2)及時收集藥品說明書、新藥介紹等相關藥品信息資料,并分類保存。
        (3)負責及時收集臨床藥物用藥情況,收集整理藥物不良反應報告。
        (4)收訂和保管藥學及相關專業的報刊、雜志、會議論文和圖書文獻等資料。登記建檔。
        (5)承擔臨床用藥咨詢服務,并做好登記記錄。
        (6)積極主動向藥學部門和臨床提供藥品用相關資料信息,為科研、教學和治療用藥等提供優質的服務。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 1
        目 錄
        醫技科室工作制度—11 項
        一、檢驗科工作制度
        二、輸血科/血庫工作制度
        三、中心實驗室管理制度
        四、病理科工作制度(82-52)
        五、臨床檢驗危急值報告制度(新增)
        六. 臨床實驗(檢驗、病理)標本采集、儲存、運送制度(新增)
        七、醫學影像科(室)工作制度(82-46)
        八、放射治療科(室)工作制度(82-47)
        八、核醫學科工作制度(82-48)
        九、特殊檢查室工作制度(82-49)
        十、理療科工作制度(82-50)
        十一、針灸室工作制度(82-51)
        醫技科室人員崗位職責—16 項
        一、檢驗科主任
        二、主任(副主任)檢驗師
        三、主管檢驗師
        四、檢驗師:
        五、檢驗士:
        六、檢驗員:
        七、臨床檢驗醫師:
        八、檢驗科質量主管:
        九、檢驗科技術主管:
        十、病理科科主任:
        十一、病理科主任(副主任)醫師:
        十二、病理科主管醫師:
        十三、病理科住院醫師:
        十四、病理科細胞學醫師:
        十五、病理科主管技師:
        十六、病理科技師:
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 2
        醫技科室工作制度
        一、檢驗科工作制度
        1、在主管院長領導下,實行科主任負責制,健全科室管理制度,科主任是臨床檢驗服務質量與安全管理的第一責任者。承擔醫院臨床診療的常規檢驗項目。
        2、貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規和規章、規范。制定相應的工作制度與規程,由具有相應專業技術職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及考核。
        3、定期討論在貫徹醫院(檢驗方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        4、 承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務。
        5、 檢驗申請單(含電子申請單)由醫師逐項清楚填寫,急診檢驗應有特殊標志,檢驗申請單必須有申請醫生簽名或唯一標識。
        6、 接收標本時,檢驗科工作人員應檢查申請單填寫、采集的標本是否合格,如不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本,要妥善處理及保管。
        7、 建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發放制度(檢驗報告雙簽,急診報告除外。電子簽名有效),建立檢驗“危急值”處理程序,保障醫療安全。檢驗科應明確出報告時間并在規定時間內發出報告。
        8、 登記或核對患者的基本信息,審核檢驗結果,填寫檢驗登記和檢驗報告單,簽名后發出檢驗報告。檢驗結果有疑問時,應重復檢驗,并與臨床科室聯系。對于超過臨床限定范圍的生命指標(危急值)的結果,應及時報告臨床醫護人員。
        9、使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定;定期對可能影響檢驗結果的分析儀器及相關設備和項目進行校準;
        10、 建立并完善實驗室質量保證體系,開展室內質量控制,參加室間質量評價活動。
        11、 配合臨床醫療工作,開展新的檢驗項目和技術革新。
        12、 應制定檢驗后標本保留時間和條件,并按規定執行。廢棄物處理應按國家有關規定執行。
        13、 加強實驗室安全管理和防護,包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護工作,完善安全管理規章制度并組織落實。
        14、 應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議,盡可能滿足臨床診療活動需要,采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。
        二、輸血科/血庫工作制度
        1、在醫院臨床輸血管理委員會的領導下,實行科主任負責制,健全科室管理制度,加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫院輸血管理的第一責任者。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 3
        2、貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規和規章、規范,制定相應的工作管理制度與標準操作規程(技術、設備),由具有相應專業技術職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及考核。
        3、定期討論在貫徹醫院(輸血方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        4、在醫院“臨床輸血管理委員會”的領導下加強對臨床用血的監督管理。加強對醫院臨床用血科室醫師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科學、合理、安全的輸血理念,強化臨床醫生全面血液保護的意識,嚴格掌握臨床輸血指征,實施全面血液保護措施,積極開展自體輸血工作,保證科學合理用血。
        5、承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務。
        6、加強對輸血申請管理。明確輸血申請醫師資格,規定申請醫師履行輸血告知義務,要求規范簽署《輸血治療知情同意書》;明確術前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序,保障臨床血液供應和治療。
        7、建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程,確保輸血安全。
        8、血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術規范》規定內容認真核對驗收; 要做好血液出入庫、核對、領發的登記,有關資料需保存十年(電子資料要有安全備份);血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內, 并有明顯的標識。貯存設備溫度要進行安全監測。
        9、建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。包括:
        (1) 使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定;定期對可能影響檢驗結果的儀器及相關設備進行校準;
        (2) 建立并完善輸血相容性檢測實驗室質量保證體系,開展室內質量控制,參加室間質量評價活動。
        (3) 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3 天之內的。
        (4) 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本,復查受血者和供血者ABO 血型(正、反定型),并常規檢查患者Rh(D)血型,正確無誤時可進行交叉配血。
        (5) 交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗,如受血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性,可采用快速交叉配血試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測,交叉配血均
        應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血庫應根據臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法,保證臨床治療和搶救需要。
        (6) 完善輸血相容性檢測實驗室相關記錄的管理。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 4
        10、 建立血液發文放的工作流程,確保血液發放安全無誤。
        11、建立臨床輸血的管理流程,包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項、輸血不良反應監測及處理、輸血不良反應報告、輸血記錄單保存等相關內容。
        12、建立特殊用血管理辦法,包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關內容。
        13、配合臨床開展輸血相關治療工作,如單采治療等。
        14、大力開展自體輸血技術,包括預貯式自體輸血、急性等(高)容稀釋式自體輸血和術中血液回收式自體輸血技術。
        三、中心實驗室管理制度
        1、 在主管院長領導下,實行實驗室主任負責制,健全科室管理制度,主要職責是承擔全院臨床科研、研究生(即為非收費)實驗項目,不承擔臨床診療的常規(即為收費)檢驗項目。
        2、 中心實驗室大型儀器設備(人民幣10 萬元以上)實行專人管理制度,建立儀器檔案。儀器負責人負責儀器的日常使用、保養、維修和儀器有關的實驗技術的指導。
        3、 大型儀器設備的資料由中心實驗室統一歸檔保存。使用此類資料實行借閱制度。未經實驗室主任批準,此類資料不準復印,不準借出實驗室。
        4、 儀器負責人負責指導使用者使用儀器設備,原則上由本室工作人員操作。使用者獨立使用儀器必須經過技術培訓和考核,并持有實驗室負責人簽發的上崗證。
        5、 大型儀器設備必須建立作業指導書和保養制度,并有使用登記簿。儀器負責人定期向主任報告儀器使用和運轉情況。
        6、 儀器設備出現故障時,儀器負責人應立即向技師長、實驗室主任報告,并負責與院醫學工程部和廠家(公司)聯系修理事宜。對于嚴重故障,儀器負責人必須向實驗室主任呈遞書面報告,說明造成故障的原因和責任者,存入儀器設備檔案。
        7、 儀器負責人根據醫院各級課題負責人填寫的“使用中心實驗室儀器設備申請書”中的實驗內容和要求,指導科研人員使用有關的儀器設備。
        8、 工作人員具體負責本室的安全,包括儀器設備、水電、煤氣及危毒試劑的管理。
        9、 中心實驗室可為本院承擔的各級科研課題提供大型儀器設備和實驗技術服務。在滿足本院科研工作需要的基礎上,可向院外科研課題開放。
        10、 使用中心實驗室實行課題管理制度。由課題第一負責人填寫“使用中心實驗室申請書”,經主管部門批準后,列入中心實驗室的工作計劃。
        11、 使用中心實驗室實行預約制度。使用者根據科研課題編號按規定提前填寫“使用中心實驗室儀器設備預約單”,并按預定的日期和時間使用儀器。使用者取消預約實驗須提前24 小時通知有關人員。
        12、 中心實驗室根據儀器設備的性能規定由中心實驗室技術人員操作儀器或在技術人員指導下使用儀器,并認真填寫使用記錄。違反操作規程和使用制度導致的儀器損壞,應追究當事人責任,并予以經濟處罰。
        13、 使用中心實驗室儀器設備的科研人員必須嚴格遵守有關規章制度,愛護儀器設備和實驗場地設備,保持清潔衛生,服從實驗室工作人員的安排。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 5
        四、病理科工作制度(82-52)
        1. 定期討論在貫徹醫院(病理方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        2. 活體組織標本應按要求及時用固定液固定,并注明科別和患者姓名,填好申請單中的要求項目后,一起及時送到病理科。
        3. 送檢臟器和較大的標本,不要切開和翻轉,對較小病灶加以標記。做術中冷凍切片時,一般應在前一日與病理科聯系。
        4. 需檢查腫瘤細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮,取材后立即送交病理科。盛檢標本的用具必須干凈,不得開運送,應放置于密閉器具中,以防污染誤診。
        5. 活檢病理標本一般保存一個月,尸檢大體標本保存三年。組織切片及蠟塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學價值的標本應分類存檔,長期保存。
        6. 診斷報告應由病理醫師以在規定的時限內書面形式出具,并均應留副頁存檔。活檢診斷報告一般于三日內發出,細胞學診斷一日內發出報告,術中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內發報告。需做特殊檢查、會診等的病例可適當延長發報告時間。
        7. 院外持病理切片會診者,應辦理會診手續,做出診斷后發正式會診報告以示負責。
        8. 院內醫師僅可借閱與負責治療患者的切片,并需辦理登記手續,院外借切片需憑醫療單位證明,需經本院醫療管理部門備案。蠟塊原則上不外借,特殊情況者需經本院醫療管理部門批準。
        9. 病理醫師應與臨床醫師密切保持聯系,有條件(三級醫院)的病理科應與臨床科室聯合,定期與不定期組織臨床病例(病理)討論會,以提高診療質量。
        10. 對臨床需要而又未開設的病理服務項目,應與上級醫院或具備項目資質
        的醫院建立院際委托實驗室,拓寬服務面。
        11. 尸檢按《解剖尸體規則》等有關規定執行。
        五、臨床檢驗危急值報告制度(新增)
        1、 “危急值”是指當這種檢驗結果出現時,表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態,臨床醫生需要及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,就可挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重后果,失去最佳搶救機會。
        2、 醫院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值,并要對危急界限值項目表進行定期總結分析,修改,刪除或增加某些試驗,以適合于本院患者群體的需要,關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。
        3、 建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序,并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果(必要時)、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間(min)、報告人、備注等項目)。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 6
        4、 醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作,每年至少要有一次總結,重點是追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報告而有所改善,提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。
        5、 臨床檢驗的“危急值報告”作為醫院管理評價的重要條件,積極創造條件,逐步建立檢驗醫師制。
        六. 臨床實驗(檢驗、病理)標本采集、儲存、運送制度(新增)
        1、根據臨床實驗(檢驗、病理)部門制定的標本采集規范(包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存條件等內容),要對相關員工進行教育與培訓,使其能知曉和遵循,避免由于標本采集與運送等分析前因素而影響檢測質量。
        2、標本采集前做好事前向病人告知,正確識別病人無誤,按照正確的標本采集途經、規范的操作方法、采集合格的標本。
        3、采集到的標本應有唯一性的識別標志,有條件的醫院應推行條形碼識別系統。
        4、標本應在規定的時限內及時送達檢測,避免因采集不當、暫存環境與時間的延緩等因素,而影響標本檢測結果的真實性。
        5、臨床實驗(檢驗、病理)室應建立標本驗收、登記、處理的工作程序,對不符合標本采集規范的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見,不得上機檢測,更不得將明知是“失真的”檢驗結果簽發報送臨床,危及救治質量與病人安全。
        6、為確保生物安全性與嚴防醫院感染, 使用合格的標本運送箱,加蓋封閉放置標本及運送,符合生物安全性要求。應根據不同的檢查項目將標本分開放置于標本箱內,避免混淆,血、尿標本分開放置盛放標本工具應加蓋密閉,檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。
        7、具有高危傳染性的標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本,在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。
        8、標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套,接觸標本后,按要求徹底清洗雙手,防止污染。
        9、各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件時,有緊急處理的程序與措施,相關人員均應知曉。
        七、醫學影像科(室)工作制度(82-46)
        1、定期討論在貫徹醫院(醫學影像方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        2、各項X線、CT、MRI 檢查,憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查,應事先預約。
        3、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規,并要了解病情。
        4、建立與完善醫學影像操作常規與圖像質量控制標準,重要攝片,由醫師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片,待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序,確保檢查正確無誤,保障病人安全。
        5、重危或做特殊造影的病人,必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查,對不宜搬動的病人應到床旁檢查,要確認病人造影劑過敏史。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 7
        6、按規定的時限,由執業醫師按規范書寫診斷報告,X線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作,不得獨立執業。
        7、X線是醫院工作的原始記錄,對醫療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單,并有經治醫師簽名負責。院外借片,除經醫務科批準外,應有一定手續,以保證歸還。
        8、每天由上級醫師主持的集體讀片制,確保診斷質量,經常研究診斷和投照技術,解決疑難問題,不斷提高工作質量。
        9、嚴格遵守操作規程,確實做好操作人員及患者的放射防護工作,保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查,并要妥善安排休假。
        10、 注意用電安全,嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養,定期進行檢修。
        八、放射治療科(室)工作制度(82-47)
        1、定期討論在貫徹醫院(放射治療方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        2、凡需放射治療的病員,由醫師填寫治療申請單,攜帶病歷及臨床各種檢查資料(如X光片等),經放射治療醫師診查,書寫放射治療病歷,制定放射治療計劃,精確定位和填寫放射治療處方后,即可進行放射治療。
        3、治療室的工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規,并要了解病情,介紹放射注意事項,觀察療效和放射反應。
        4、治療中要經常檢查病員,掌握病情發展變化,并積極采取綜合治療措施,科主任、主任醫師和主治醫師要定期檢查,會診疑難病例,不斷提高醫療質量。
        5、治療結束后,要及時作好總結,并告知病員注意事項。治療病歷要妥善長期保管。
        6、放射治療后的病員,每半年要隨診或隨訪一次,以了解病情,鞏固療效。
        7、對放射治療設備要進行清潔、保養和定期檢修。
        8、嚴格執行《放射防護規定》,做好防護保健工作。
        八、核醫學科工作制度(82-48)
        1、定期討論在貫徹醫院(核醫學方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        2、凡需放射性同位素檢查、治療的病員,由臨床科醫師填寫申請單,嚴格掌握適應癥和禁忌癥,詳細介紹病情,辦理預約手續。做好登記、建卡工作,統一保管資料,定期追蹤觀察。
        3、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥,均應嚴格執行操作規程,防止擴大污染和差錯事故。
        4、病員使用同位素前,應有嚴格患者識別規范,要核對品種、劑量、用法,準確無誤后在實驗室內使用。對應用不同同位素的病員,應分開病室。
        5、經常對機器進行清潔、保養,每月進行一次檢修。
        6、嚴格執行放射性同位素制劑的有關管理規定。放射性同位素應有專人保管。建立并執行來藥登記、核實制度,存放于專用儲藏室內。設立專用登記本,定期清點,嚴格交接手續,如有疑問,應馬上報告科主任和院領導進行清查。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 8
        7、同位素科必須有急救藥品、設備。醫師要掌握搶救技能。
        8、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品,必須按有關規定進行妥善管理和處置,并有應急處理的預案。
        9、每天由上級醫師主持的集體讀片制,確保診斷質量,經常研究診斷技術,解決疑難問題,不斷提高工作質量。
        10、 按規定的時限,由執業醫師按規范書寫診斷報告,核醫學診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作,不得獨立執業。
        11、 按《放射防護規定》做好防護和保健工作。
        九、特殊檢查室工作制度(82-49)
        1、定期討論在貫徹醫院(特殊檢查方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        2、特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。
        3、需作檢查的病員,由臨床醫師填寫申請單,必要時經上級醫師同意,檢診醫師在檢查前應詳細閱讀申請單,了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現有患傳染病患者,應排于最后檢查,檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。
        4、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規,并要了解病情,
        5、及時準確報告檢查結果,遇疑難問題應與臨床醫師聯系,共同研究解決。
        6、嚴格遵守操作規程,認真執行醫療器械管理制度,注意安全,定期保養、維修,并對機器進行檢測。
        7、各種檢查記錄應保管好,建立檔案,經過批準和登記手續后才能借出。
        8、按規定的時限,由執業醫師按規范書寫檢查報告,要密切結合臨床。進修
        或實習醫師應在上級醫師指導下工作,不得獨立執業。
        9、內窺鏡及附設器材要經嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者。
        10、 建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系,有條件的科(室)每天由上級醫師主持的集體讀圖制,確保診斷質量,經常研究診斷技術,解決疑難問題,不斷提高工作質量。
        十、理療科工作制度(82-50)
        1、定期討論在貫徹醫院(理療方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        2、凡需理療者,由醫師填寫治療申請單,經理療科醫師檢診后,確定治療種類與療程。
        3、嚴格執行查對制度和技術操作規程。治療前交待注意事項;治療中細心觀察,發現異常及時處理;治療后認真記錄。
        4、理療工作人員應經常深入病房,了解病情,觀察療效,介紹理療方法,更好地發揮物理治療作用。對不能搬動的住院病員,可到床邊會診及治療。
        5、療程結束后,應及時作出小結,存入病歷供臨床科參考。需繼續治療時,應與理療科研究確定。因故中斷理療,要及時通知理療科。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 9
        6、進行高頻治療時,應除去病員身上一切金屬物,注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時,切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材,電療前,必須檢查導線接觸是否完善,板極有無裂紋、破損,否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時,所有理療器械一律切斷電源。治療中病員不得觸摸機器。
        7、愛護理療儀器,使用前檢查,使用后擦拭,定期檢查維修。要避免震動損壞。理療機器每次治療后應有數分鐘的休息。
        8、體療病員,由體療醫師及技術人員根據病情決定體療種類。并對病員介紹治療作用及注意事項。
        十一、針灸室工作制度(82-51)
        1. 嚴格無菌操作,針具必須嚴密消毒,防止交叉感染。
        2. 凡留針治療者,術者不得離開崗位,注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。
        3. 采取措施,預防暈針、滯針和斷針,如有發生,迅速處理。
        4. 使用電針時,應首先檢查機器是否完好,輸出是否正常,并根據病情,選用適當強度。治療完畢后將開關關閉,輸出扭至零位。
        5. 經常檢查針具是否完好,如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。
        6. 針灸要嚴格遵守操作規程,注意解剖部位,防止發生意外。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 10
        醫技科室人員崗位職責—16 項
        一、檢驗科主任
        1. 科主任是科主任負責制的行為人(責任者),是本科質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責對院長負責。在院長領導下,負責并完成本科的臨床檢驗、教學、科研、繼續醫學教育及行政管理工作。
        2. 制定本科工作計劃及發展規劃,并組織實施,按期總結匯報,使達到醫院的目標和標準。
        3. 按醫院要求,參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作,并接受臨時指令性任務。
        4. 在工作中貫徹以患者為中心的服務思想,負責本科人員的醫德、醫風教
        育和國家發布的有關民法、刑法及醫療衛生管理法律、行政法規教育。
        5. 貫徹執行醫院的各項規章制度必要時,可組織制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度。
        6. 抓好科室質量管理工作,按照實驗室標準化操作規程,不定期檢查科內人員的工作質量,努力開展各項實驗室質量控制工作。
        7. 制定不同層次人員的再教育計劃。領導本科人員的業務訓練和技術考核,提出調動、任免、晉升、獎懲意見。
        8. 組織本科人員學習、運用國內外先進經驗、應用新技術,開展科學研究。積極督促本科人員申報各級各類基金課題,并協調醫療工作與科研人員之間的關系。
        9. 確定本科人員的輪崗和值班。
        10. 管理并合理使用醫院指定部門保管和使用的各種設備和器械,避免造成不應發生的損失。
        11. 檢查安全措施,嚴防差錯事故。
        12. 與臨床科室聯系,征求意見,改進工作。
        13. 科副主任協助主任工作。在科主任長期外出時,經院長或主管副院長同意,負責科室全面工作。
        應具備的條件和任職資格:
        (一)工作資歷:
        具有正高專業技術職稱,從事臨床實驗室工作滿3 年。
        具有副高技術職稱,從事臨床實驗室工作滿6 年。
        具有中級專業技術職稱,從事臨床實驗室工作滿10 年。
        (二)工作能力:
        熟悉臨床實驗室的常規檢驗及管理工作,有較強的組織與管理能力。
        二、主任(副主任)檢驗師
        1. 在科主任領導下,指導本科的檢驗、教學、科研工作,并負責實驗室人員的醫德醫風及醫療安全。
        2. 參加部分檢驗工作,協助科主任檢查、提高科內的檢驗質量及檢驗技術水平,重點解決檢驗技術上的復雜疑難問題。
        3. 負責本科科研項目立題、論證、組織實施并總結匯報;指導下級人員的科研工作,參加部分試驗工作;發表相關論文及申報成果。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 11
        4. 隨時掌握國內外本專業的新進展、新技術,指導下級工作人員改進檢驗技術。
        5. 有計劃地對青年檢驗人員開展“三基”、“三嚴”訓練,配合科主任培養提高下級工作人員的工作能力,建立合理的人才梯隊;提高科室的學術地位及本行業中的影響力。
        6. 指導并督促下級工作人員,嚴格執行各項規章制度和技術操作規范。
        7. 配合科主任完善科室行政管理,負責編寫科室各崗位的標準化操作文件,逐步達到“標準化實驗室管理”水平。
        8. 完成科主任交辦的其它工作。
        9. 副主任檢驗師協助主任檢驗師負責相應工作。
        應具備的條件和任職資格:
        (一)工作資歷:
        1. 副主任檢驗師:擔任主管檢驗師期間,平均每年參加臨床檢驗工作不少于40 周,任主管檢驗師滿5 年。
        2. 主任檢驗師:擔任本專業副主任檢驗師期間,平均每年參加臨床檢驗工作不少于35 周;任副主任檢驗師滿5 年。
        (二)工作能力:
        副主任檢驗師:
        1. 能為臨床在某一檢驗學科方面提供咨詢服務,特別在試驗選擇、結果解釋上提出指導性意見,為臨床合理解釋試驗結果,提供正確的信息,積極參與有關疾病的診斷、療效觀察、預防。
        2. 熟練準確地解決本專業中的一些疑難問題,如變異菌種鑒定、血液骨髓細胞及寄生蟲的識別、各種重要試劑質量鑒定及臨床應用性評估;能及時發現并糾正檢驗誤差;能進行室內、室間質量控制的分析總結等;具有一定的組織管理能力。
        3. 根據專業熟練掌握下列專科技術:如血液及骨髓的檢查技術、臨床免疫學檢查技術、分子生物學檢查技術等。參加部分技術要求較高的檢驗工作,無責任事故。
        主任檢驗師:
        1. 能為臨床在實驗診斷學方面提供咨詢服務,特別在實驗選擇、結果解釋上提出指導性意見,為臨床合理解釋試驗結果提供正確的信息,積極參與有關疾病的診斷、療效評估、預防等工作。
        2. 在醫學檢驗領域中有豐富的經驗,熟練掌握本專業的技術要點,能解決復雜或重大的技術問題,能幫助臨床醫師掌握新的診斷方法,能結合患者病情及時向臨床醫師提供疑難、危重病例檢查項目結果及分析判斷的意見。對本專業的工作具有全面的領導、組織、管理能力。
        3. 能解決本專業復雜疑難問題,并結合臨床病情進行會診,如查房及疑難病癥解析等。
        三、主管檢驗師
        1. 在科主任領導和主任檢驗師的指導下,負責檢驗、科研、教學工作的落實及實施,指導下級人員工作,負責檢驗報告的質量。
        2. 參加日常檢驗工作,負責檢驗結果的質量,保證結果的準確、及時;排除工作中的系統誤差及偶然誤差;解決日常工作中涉及到的試劑、儀器等疑難技術問題。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 12
        3. 負責學生的臨床實習工作;指導進修、實習人員的學習,培養提高下級工作人員的技術水平。負責對檢驗師的培訓和考核。
        4. 努力參加科研工作,協助科主任落實科研規劃。
        5. 了解國外本專業的新技術,對改進檢驗工作流程和技術手段提出建議。
        6. 完成科主任交付的其它工作。
        7. 在主任檢驗師外出時,經科主任同意后可行使主任檢驗師的工作職責。
        應具備的條件和任職資格:
        工作資歷:
        1. 任本專業檢驗師滿5 年。
        2. 擔任檢驗師期間,平均每年參加臨床檢驗工作不少于44 周。
        工作能力:
        1. 了解并掌握本專業各項實驗的臨床意義和應用價值,積極參與有關疾病的診斷工作,能為臨床在合理選用檢測項目和結果解釋方面提出正確的建議和意見;能解決本專業中一些常見問題,如生化多項目綜合判定、肝炎標志物結果分析、血液及骨髓細胞識別、各種標本中微生物鑒定、寄生蟲的識別。
        2. 能結合臨床資料,準確分析常規實驗結果的臨床意義。以專業劃分每年工作量不少于:臨檢2000 件、生化2000 件、微生物400 件、免疫1000 件、分子生物學檢測200 件。
        四、檢驗師:
        1. 在科主任領導和上級檢驗師指導下進行日常檢驗工作,并指導檢驗士和檢驗員進行工作。
        2. 承擔標本處理、登記、技術操作、核對檢驗結果等檢驗工作;特殊試劑的手工配制;儀器的日常維護保養及定期檢查校準,嚴防各種差錯事故的發生。
        3. 承擔菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的申領、報銷等工作。
        4. 積極參加繼續醫學教育,參與科學研究和技術革新項目,提高檢驗技術水平。
        5. 承擔指導學生檢驗實習工作。
        6. 參加本專業各種質量控制工作。.
        7. 完成上級檢驗師交給的其它工作。
        五、檢驗士:
        1.在科主任領導和上級技師的指導下進行日常檢驗工作。
        2.協助檢驗師工作,做好儀器設備的維護保養。
        3.協同檢驗師做好物品、藥品、器材的請領和保管,以及各種登記、統計工作。
        4.學習專業技術,參與培養進修、學習人員工作。
        5.參加標本的采集、登記和常規檢驗工作。
        六、檢驗員:
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 13
        1.洗刷檢驗器材,做好消毒、滅菌工作,清理廢棄污染物;打掃科室衛生。
        2.接收檢驗標本,傳送檢驗報告。
        3.根據科室需要,安排非檢驗操作崗位的工作。
        七、臨床檢驗醫師:
        1. 根據臨床信息,對檢驗項目的選擇、檢驗申請、患者準備、以及樣品的采集、運送、保存、處理、檢測和結果給予指導、培訓、答疑和咨詢;
        2. 參與臨床查房和疑難、危重病例的會診,對檢驗結果做出解釋,并依據實驗室結果對臨床診斷和治療提出建議;
        3. 負責簽發具有診斷性的臨床檢驗報告;
        4. 掌握檢驗項目的臨床意義及臨床醫師的需要和要求,用循證醫學的方法評價檢驗項目,制訂疾病診斷指標的合理組合,規劃和開展臨床檢驗的新項目,并推動其臨床應用。
        5. 高效率地收集和評估臨床醫護人員對檢驗工作的效率和質量的反饋意見,組織持續改進。
        6. 指導和培訓臨床醫護人員和實驗室技術人員,提高教育質量,推動教學改革。
        7. 承擔與實驗室診斷相關的科研任務
        八、檢驗科質量主管:
        1. 質量主管實驗室最高管理者任命、授權,并對其進行年度考核。
        2. 負責組織質量管理小組和質量控制工作。
        3. 負責質量體系的建立與運行工作,參加實驗室管理層對質量方針和實驗室資源的決策活動,負責實驗室質量管理和監督工作,保證質量體系有
        效運行。
        4. 負責計算機和自動化設備內的程序文件與數據修改的批準。
        5. 負責對《質量手冊》、《程序文件》、《規章制度》、《SOP 文件》和各種質量文件的編制、審核、發放,以及換頁更改的申請和換版更改的組織實施。
        6. 負責安排和組織內部審核,編制《年度內審計劃》并報主任審批。負責審批《內審實施計劃》和《內部質量審核報告》;任命內審組長并規定其職責;編制《全年質量體系運行報告》。
        7. 負責對不符合項進行整改,分析體系運行中潛在的不合格原因;負責糾正、預防措施的審查、批準;監督糾正、預防措施的實施。
        8. 協助實驗室主任做好管理評審前的組織工作和準備工作,包括編制《管理評審計劃》,匯報前一階段質量體系運行和檢測和/或校準工作情況,編寫《管理評審報告》。
        9. 負責有關質量問題的抱怨和投訴的處理。
        10. 審核實驗室發出的檢測信息內容。
        11. 質量主管及質量管理小組負責外部供應的評審。
        九、檢驗科技術主管:
        1. 技術主管由實驗室最高管理者任命并授權。
        2. 負責任命技術管理小組成員的,組織技術管理小組的工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 14
        3. 負責組織投標書和合同的評審。
        4. 負責批準恢復檢驗工作。
        5. 負責對發生不符合項的責任組和責任人進行考核并提出處理意見。
        6. 負責數據控制程序的實施,負責計算機和自動化設備內的程序文件與數據修改的批準,負責檢驗報告修改的批準。
        7. 負責每年進行一次檢驗程序的評審工作,組織編制《檢驗程序評審報告》,負責評審報告實施情況的跟蹤。
        8. 負責每年進行一次各檢測項目生物參考值范圍的審核、評審工作。
        9. 負責組織技術管理小組每年進行一次檢驗方法的評價、確認、評審和批準。
        10. 負責組織技術管理小組編制《檢驗項目指南》,供患者和臨床醫生取用。
        11. 負責質控物更換和室內質控靶值修訂的批準。
        12. 負責儀器設備校準程序的審批。
        13. 負責所有儀器設備的統一管理,配合醫院設備科對儀器進行驗收及安裝。
        十、病理科科主任:
        1. 科主任是科主任負責制的行為人(責任者),是本科質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。在院長領導下,負責并完成本科的醫療、教學、科研、培干及行政管理工作。
        2. 制定本科工作計劃及發展規劃,組織實施,按期總結匯報,使之達到醫院的目標和標準。
        3. 在工作中貫徹以患者為中心的服務思想,負責本科人員的醫德、醫風教育和國家發布的有關民法、刑法及醫療衛生管理法律、行政法規教育。
        4. 保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行,經院長批準可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度。嚴防并及時處理醫療差錯事故。
        5. 確定本科醫、技人員的崗位輪換、值班、會診、外出培訓等事宜。制定實習和進修人員的帶教計劃。
        6. 制定不同層次人員的培養計劃,領導本科人員的業務訓練及技術考核,提出調動、任免、晉升、獎懲的具體意見。
        7. 按規定完成教學計劃。管理進修生、研究生和實習生的日常工作,協調各研究生導師的工作,配合校、院完成高層次人員的培養工作。
        8. 管理并合理使用醫院指定本科保管使用的各種設備和器械,避免造成不應發生的損失。督促有關人員做好病理資料的結果和保管工作。
        9. 參加科內快速冷凍切片、科內外及院內外疑難病例的診斷和會診工作;決定是否需要院外會診。
        10. 審簽病理尸檢報告及醫療糾紛鑒定書。
        11. 組織本科人員學習、運用國內外醫學先進經驗,應用新技術開展科研工作。積極督促本科人員申報各級各類基金課題,并協調醫療工作與科研
        人員間的關系。
        12. 組織和參加本科室內外、大型病理和臨床病理討論會,經常與臨床各科取得聯系,征求意見、相互配合、改進工作。
        13. 科副主任協助主任負責相應工作。在科主任外出時,經院長或主管副院長同意,科副主任可負責科室全面工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 15
        十一、病理科主任(副主任)醫師:
        1. 在科主任領導下,具體參加并協助科主任抓好科室的全面病理工作和教學、科研業務工作,并負責下級人員的醫德醫風及醫療安全。
        2. 有計劃地對下級醫生開展“三基”、“三嚴”訓練,指導下級醫師的操作技能,避免醫療差錯及事故。
        3. 著重擔任重要的病理檢查,參加本科室快速冷凍切片及疑難少見病例的診斷及會診工作。
        4. 經科主任授權,主持或參加院內外疑難病例的會診、審簽病理尸檢報告和醫療糾紛鑒定書。特殊疑難或復雜的病例交科主任或經科室討論后做出診斷。
        5. 掌握本科所有的常規業務工作,掌握病理特殊檢查技術的應用及診斷意義,并能在日常工作中正確使用。
        6. 帶頭執行并督促下級醫師,嚴格執行各項規章制度和技術操作常規,保證檢查結果合乎規范要求。
        7. 協助科主任對下級醫師、研究生及進修生進行業務培訓和技術考核。
        8. 參加繼續教育,指導醫、技師結合臨床開展科研工作。積極申報并承擔科研課題,吸收、應用國內外醫學新技術,努力開發新項目,擴大和更新工作內容,并不定期開展學術交流。
        9. 在科主任分配下,主持或參加主持大型病理和臨床病理討論會。
        10. 協調本組和科內各組有院內各科室的工作聯系。
        副主任醫師協助主任醫師做好本組工作。
        十二、病理科主管醫師:
        1. 在科主任領導和主任醫師指導下進行工作,協助主任醫師搞好病檢、教學、科研工作及科室成員的醫德、醫風教育。
        2. 主管本科室一定范圍的病理診斷工作,包括病理尸檢和治體組織檢查工作。
        3. 負責快速冷凍切片初診;簽發常規檢報告,對疑難、少見病例提出初步診斷意見,并提請主任醫師或科主任會診。
        4. 熟悉病理特殊技術的應用及診斷意義,并能做出相應特殊檢查的決定。
        5. 擔任科主任或主任醫師分配的教學和科研工作,指導研究生、進修醫師的日常工作。
        6. 負責科內醫師、進修醫師的考勤及日常和節假日排班工作。
        7. 認真執行各項醫療規章制度和技術操作規程,經常檢查相應職責內的病理檢查質量,嚴防差錯事故發生。
        8. 參加病理及臨床病理討論會,并完成分配的相關工作。
        9. 積極參加繼續醫學教育,掌握所必須的專科技術,學習和運用國內外先進病理科學技術;開展新技術,參與科研工作,做好資料積累和總結工作。
        10. 確定自己的科研方向,并選出題目,申報各級各類課題。
        11. 在本組主任醫師外出時,經科主任同意后可行使主任醫師的工作職責。
        十三、病理科住院醫師:
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 16
        1. 在科主任領導和上級醫師指導下進行學習和工作。
        2. 在完成醫院和科室規定的基本培訓后,在上級醫師指導下,參加尸體解剖、活檢取材和常規病理切片的初檢等工作。經過一段培養后,可適當簽發較典型的常規病理診斷,無快速冷凍切片報告權。對較復雜、較疑難和少見病例,可提出初步診斷意見,交上級醫師會診。
        3. 負責書寫病理檢查報告和診斷,參加計算機采圖發報告。
        4. 積極參加科內外病理和臨床病理討論會,結合實際學習有關管專著和文獻,提高業務水平。
        5. 了解病理切片制作過程及病理常用特殊技術的應用及診斷意義。
        6. 遵守各項規章制度和技術操作規程,保證相應職責內的檢查結果合乎規范要求。
        十四、病理科細胞學醫師:
        1. 在科主任領導和主任醫師指導下進行工作。
        2. 負責接收細胞學標本,并進行核對登記。
        3. 負責細胞學涂片制作、染色、觀察和診斷工作,并保證合乎規范要求。
        4. 積極開展細針穿刺細胞學、液基細胞學診斷技術以及相關的研究工作。
        5. 負責細胞學診斷的教學和培養青年醫生及進修生工作。
        6. 做好細胞學診斷陽性涂片及相關原始資料的歸檔和保存工作。
        7. 遵守各項規章制度和技術操作規范。
        十五、病理科主管技師:
        1. 在科主任領導和上級技師的指導下進行工作。
        2. 完成分配給的某一部分技術工作,如冷凍和石蠟制片、染色、特殊染色、免疫組化等技化,并保證合乎技術操作規范要求。
        3. 參加蠟塊、切片及其他原始病理資料的歸檔、保存和借還工作,做到及時、不亂、不缺。
        4. 參加分配給的教學、科研及技術活動等配合準備工作和進修生的培養工作。
        5. 積極參加新技術、新項目的學習和使用。
        6. 遵守各項規章制度和技術操作規范。
        十六、病理科技師:
        1. 在科主任領導和技師長指導下進行工作。
        2. 負責并參加門診、病房或技術室的常規病理、快速冷凍、特殊染色及免疫組化等技術工作,并保證合乎技術操作規范。
        3. 負責和參加收取送檢材料、登記收費和管理病理報告取送工作。
        4. 負責蠟塊、切片、登記、病理報告等原始資料及時歸檔和借還等管理工作。
        5. 負責科主任安排的教學、科研及學術活動等配合準備工作及進修生(包括技術員)的培養工作。
        6. 密切關注技術新動向,積極開展新項目、新技術、滿足醫療需求。
        7. 負責與診斷系列各級醫師的工作配合與協調,遵守各項規章制度和技術操作規范。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 醫技制度1-11 職責1-16 17
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 1
        目 錄
        營養工作制度
        一、營養科管理制度
        二、營養廚房管理制度
        三、 臨床營養工作制度
        1. 膳食管理制度
        2. 營養科/廚房值班制度
        3. 食品采購、保管、加工、供應和采樣留檢制度食品采購
        4. 食品庫房
        5. 烹調加工
        6. 膳食供應
        7. 采樣留檢
        8. 備餐間
        9. 清潔消毒制度
        10. 衛生制度
        人員崗位職責
        一、營養科主任職責
        二、營養師職責
        三、營養士職責
        四、營養廚房人員職責
        1. 管理員職責
        2. 庫房保管員職責
        3. 采購員職責
        4. 配膳員職責
        5. 營養廚師職責
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 2
        營養工作管理制度
        一、營養科管理制度
        1. 營養科是在院長領導下工作,臨床營養是醫療工作的重要組成部分,醫院營養科是行使對住院病人進行營養評價、營養治療的部門,屬于醫技科室。
        2. 二級甲等及以上醫院應設營養科,從事臨床營養工作的專職營養師與床位比不能少于1:200。100 張床位的醫院至少有一名專職臨床營養師。
        3. 必須嚴格執行《食品衛生法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規
        4. 營養科實行科主任負責制,定期討論在貫徹醫院(營養部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與
        措施,并有反饋記錄文件。
        5. 負責制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”,是醫院現行的規章制度組成部分。
        6. 營養科結合醫院特點負責制訂本醫院住院病人膳食種類,并指導、監督營養廚房按照要求保質保量制作、分發治療膳食,保障食品安全。
        7. 營養科負責住院病人的營養評價,接受特殊、疑難、重危及大手術病人的營養會診,提供各類營養不良/營養失衡病人的營養支持方案,按照《病歷書寫規范》的要求進行記錄。
        8. 必須牢固樹立以病人為中心、為臨床服務的理念,確保食品安全。要為糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病、特殊、疑難、重危及大手術患者等提供適合其病情治療需要的膳食,并進行營養與健康宣傳教育服
        務,在出院時提供膳食營養指導;為臨床人員提供臨床營養學信息。
        9. 各類醫院住院病人膳食應包括基本膳食(如普通膳食、半流質膳食、流食);治療膳食(如低鹽膳食、低脂低膽固醇飲膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纖維膳食、少渣(無渣)膳食、糖尿病膳食、配方膳食)。根據醫院收治病種增添治療膳食種類。有條件醫院參與或承擔腸內營養支持工作。
        10. 由營養科主任負責召集,每月一次由臨床營養專業人員和營養廚房的管理人員、廚師長的聯席會議,匯報和評估臨床營養工作有關各項工作制度執行、協調情況,并有會議記錄。
        11. 參加住院患者座談會,聽取并征求住院病員及家屬意見;參加醫、護、技聯席會議,匯報對診療服務流程中存在的缺陷(問題),提出協調意見。
        12. 人員資質:
        a) 營養師持有衛生行政部門頒發的營養專業技術資格證書,
        b) 三級甲等醫院由具有副高職以上醫學營養專業人員擔任主任/負責人;
        13. 有崗前培訓和在職繼續教育制度和計劃
        14. 三級甲等醫院及有條件的醫院,應開設營養咨詢門診和開展臨床營養的科學研究工作。
        15. 對營養廚房實行外包/或委托加工服務的醫院,同樣必須將以下制度及職責的要求列入外包/或委托加工合同,進行簽約與監督管理。
        二、營養廚房管理制度
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 3
        1. 營養廚房應有專職營養師負責管理,并是按照臨床營養治療方案(處方),治療膳食的要求正確制作、分發的執行工作室。
        2. 保障食品安全,營養廚房的食品衛生、營養治療膳食的制作和質量控制接受營養專業人員的指導、監督。
        3. 營養廚房的營養廚工設置與床位比是1:25-30;并與工作量與開設膳食種類相適宜
        4. 營養廚房的建筑和布局按照食品衛生管理要求執行,治療膳食和少數民族膳食要有專門操作間(或灶)和專職營養廚師。
        5. 參加住院患者座談會,聽取并征求住院病員及家屬意見,整改意見有書面資料。
        6. 營養廚房工作人員均經醫院內部的醫學營養學、食品衛生、食品法規培訓,考核合格。
        三、臨床營養工作制度
        1 膳食管理制度
        1.1 醫院膳食是為住院病人設置的。其種類必須包括基本膳食、治療膳食及必要的輔助診斷膳食。
        1.2 住院病人采用的膳食種類由經治醫生下達飲食醫囑,由值班護士準確、完整填寫膳食通知單,交給本病區配餐員,在開飯前半小時送交營養科,當餐即執行飲食醫囑。
        1.3 餐后新入院未進餐的病人,由值班護士通知營養科(廚房),值班營養廚師按照飲食醫囑的原則,暫提供普食或軟食或半流或全流,并保證衛生、保溫。下一餐執行飲食醫囑。
        1.4 基本膳食食譜在營養師的主持下,由營養師、管理人員(或營養廚師)、采購員共同制定。
        1.5 治療膳食要有專門制作間(或灶)和專職營養廚師,要嚴格按照治療飲食操作規范制作,經營養師檢查合格后,由配餐員準確、及時發放。
        1.6 各類病人膳食必須保證質量、衛生、溫度和發放準確。
        1.7 病房和營養科均建立住院病人膳食一覽表牌,要及時更換更改膳食醫囑。
        1.8 食譜制定要有季節性,要照顧特殊飲食習慣、民族風俗和宗教信仰。要照顧不同經濟條件的需要。
        1.9 開飯時間提前或后延不得超過半小時。
        1.10 勻漿膳、配方膳按有關營養配方要求和配置方法嚴格執行,半流和全流加餐必須當餐做,當餐用。
        1.11 做好成本核算
        2 營養科/廚房值班制度
        2.1 營養科/廚房執行值班制度,值班人員名單報醫院相關部門。
        2.2 值班人員包括營養廚師和病區配餐員。節假日營養師參加白天值班。
        2.3 值班廚師負責新入院病人膳食、半流加餐、全流加餐的制作,病區配餐員負責發送。要保證質量、溫度和發放準確。
        2.4 值班人員負責營養廚房的防火、防盜等安全警戒,發現問題及時報告和處理。要有值班記錄,做好交接班。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 4
        2.5 對值班人員要有調休制度。
        3 食品采購、保管、供應和采樣留檢制度食品采購
        3.1 各類食品的供貨單位,須持有有效的食品衛生許可證。
        3.2 采購食品時,須向供貨方索取該批食品的衛生檢驗合格證及發票。
        3.3 采購食品時應對食品進行感官檢查及保質期。
        3.4 按需、有計劃地采購,以保證食品的新鮮和衛生質量,避免不必要的損失。
        3.5 食品運輸過程中,應防雨、防塵、防蠅、防曬。冷藏、冷凍食品要注意保溫。
        3.6 根據需要進行采樣留檢。
        4 食品庫房
        4.1 由專人驗收,確保食品質量。
        4.2 入庫食品須建登記卡(包括品名、供貨單位、生產廠家、生產日期、保質期、進貨日期等)。
        4.3 食品應分類、分架、隔墻、離地,選擇適當條件進行保管(常溫、低溫、保鮮、隔離等)。
        4.4 常溫庫房要做到清潔、通風,并有防鼠、防蠅、防潮設施。冷庫內要保持清潔,及時除霜,食品擺放分類,食品間留有一定空隙,保證冷藏效果。
        4.5 從原料到成品,應做到生與熟、成品與半成品、食品與雜物、生活用品等隔離。
        4.6 憑收貨/領用單做帳。注意先進先出,盡量縮短貯存時間。腐敗變質、超過保質期的食品應及時處理,不得使用。
        4.7 食品庫房內不得存放有毒有害物品和私人用品。
        5 烹調加工
        5.1 加工前,由專人驗收原料,確保質量。冷凍食品要在室溫下緩慢地徹底解凍,已解凍食品不得再冷凍。
        5.2 各種食品原料加工前須洗凈。蔬菜與肉類、水產品要分池清洗,避免交叉污染;禽蛋應沖洗外殼,必要時進行消毒處理。
        5.3 生熟要分開。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具(刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等)應標識明顯,嚴防交叉使用,并定位存放,用后洗凈,保持清潔。
        5.4 食品加熱要徹底,防止外熟內生。
        5.5 應嚴格按照各類膳食常規及營養師的膳食配方進行加工烹調,不得隨意更改。
        5.6 盡量縮短加工至食用的間隔時間。熱菜貯存盡量避免使用過大容器。若加工好的食物2 小時內暫不食用,應在高于60°C 或低于10°C 的條件下存放。
        5.7 加工好的熟食,一般應當日用完,做到盡量不剩或少剩。不再食用已燒熟的隔日蔬菜;剩余食物若要繼續食用(蔬菜除外),須涼透后放入熟食專用冰箱冷藏保存,不可暴露存放在室溫下。再次食用前,須徹底加熱,不可摻入新的熟食品中。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 5
        6 膳食供應
        6.1 加工后的食品應妥善盛裝在統一、清潔消毒的餐具內,采取一定的保溫、保潔運輸方式,保證患者吃到熱菜熱飯。
        7 采樣留檢
        7.1 按食品衛生法要求,菜肴烹調完畢后,凡批量供應的菜肴,須采留樣品一份(不少于100 克),置清潔用具內,存放入冰箱,保留48 小時,并作好留檢的有關記錄。
        8 備餐間
        8.1 應專用、封閉,并配有紫外線消毒燈和專用的冷藏設施、洗手設施、熟食加工專用工具等。室內應有降溫措施,室溫不高于25°C,工作人員進出須兩次更衣。
        9 清潔消毒制度
        9.1 廚房、食品庫房、配膳室等應設計合理,不得存放有毒有害物品,消除老鼠、蒼蠅、蟑螂和其他有害昆蟲,并配備有用具、容器、餐飲具和手的洗滌消毒設施,為保證洗滌消毒效果,供應流動水。
        9.2 定期(1 次/月)對熟菜間的空氣、專用工具(刀、砧板、操作臺、冰箱等)、已消毒的餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測定致病菌、細菌菌落總數和大腸菌群,并有記錄。
        9.3 備菜間每次使用前應進行全面消毒,包括空氣、刀、砧板、抹布、容器、手、操作臺等,嚴防污染。室內(包括專用冰箱)不得存放未加工食品、半成品及其他物品。
        9.4 餐具清潔消毒流程:回收餐具→刮去殘物→清洗(洗滌劑、冷熱水洗刷)→消毒→保潔備用。隔離患者(肝炎等傳染性疾病)所用的餐具連同剩余食物應收入專用容器內先消毒后,再按前述步驟進行二次消
        毒。
        9.5 常用消毒方法:
        9.5.1 煮沸消毒:適用于餐具和剩余食物,將餐具/食物放入鍋內浸沒,水沸后煮15∼20 分鐘。
        9.5.2 蒸氣消毒:適用于餐具、刀、砧板等,置于蒸氣箱/蒸鍋內蒸煮,100°C 以上蒸15∼20 分鐘。
        9.5.3 藥物消毒:適用于水果、操作臺、操作人員的手等,消毒劑的濃度及浸泡時間參照有關使用說明書。
        9.5.4 電熱消毒:適用于餐具等,按設備說明書要求操作。
        9.5.5 紫外線輻射消毒:適用于空氣、操作臺等,無人工作時,用高壓/低壓汞燈發射的波長253.7nm 的紫外光輻照,至少30 分鐘。
        9.5.6 容器、工具、餐具應首選熱力消毒(煮、蒸),其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次,每次使用前均應隨時進行消毒。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 6
        9.5.7 洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等,須瀝干或烘干,不可帶有水濕。已消毒和未消毒的餐具等用具要分開放置,并有明顯標識,避免交叉感染。
        10 衛生制度
        10.1 《食品衛生法》規定,凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染性疾病(包括病原攜帶者),活動性肺結核,化膿性或滲出性皮膚病及其他有礙食品衛生的疾病時,不得參加接觸直接入口食品的工作。
        上述疾病的疑似患者也應先調離接觸直接入口食品的崗位。
        10.2 凡有1腹瀉;2手外傷、燙傷;3皮膚濕癥、疥子;4咽喉疼痛;5耳、眼、鼻溢液;6發熱;7嘔吐癥狀的,應暫停接觸直接入口食品的工作或采取特殊的保護措施,并及時治療,排除有礙食品衛生的疾病后,方可恢復工作。
        10.3 手衛生:按照使用正確的洗手(六步洗手法)和手消毒方法,并保證足夠的洗手時間。
        10.4 下列情況須洗手:1加工直接入口食品前;2加工時間過長時,中間應隨時洗手;3處理食品原料后;4接觸與食品加工無關的物品后;5如廁后。
        10.5 廚師不得留長指甲,不得涂指甲油。加工食品時不得帶戒指。
        10.6 加工食品時不面對食品打噴嚏或咳嗽。
        10.7 不在食品加工場所吸煙。
        10.8 工作時穿戴潔凈的工作服、帽,把頭發全部置于帽內,以免頭發和頭皮屑混入食品中。
        10.9 建立晨檢制度,報告、登記上崗員工的健康狀況。
        營養科人員崗位職責
        一、營養科主任職責
        1. 在院長領導下,全面負責本科的業務與行政管理工作,是質量與安全管理的第一責任者;定期討論在貫徹醫院(營養部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        2. 負責制定各種規章制度,包括各類人員職責、營養工作制度、質量檢查制度。
        3. 督促落實財經管理制度、成本核算、物資保管、食品衛生安全等制度,
        4. 指導、檢查營養師的工作;
        5. 組織和參加營養治療工作和營養咨詢,參與疑難病例的營養會診,參加營養查房。
        6. 要積極開展臨床營養科學研究,帶領全科學習和應用新知識、新技術,提高業務水平。
        7. 教學醫院要承擔教學、指導實習和進修帶教,組織在職人員業務培訓與技術考核。
        8. 在主任領導下,副主任協助主任工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 營養1-7 7
        二、營養師職責
        1. 在科主任的領導下,在上級營養師的指導下,負責營養治療工作;
        2. 參加營養會診與營養查房,對病人進行營養評價,擬定營養治療計劃,觀察營養治療效果,并有相關資料和記錄;
        3. 督促檢查營養治療膳食的執行情況;
        4. 向患者進行營養教育,參加營養咨詢門診工作。
        5. 在科主任領導下,參加部分教學及科研工作
        三、營養士職責
        在營養師指導下進行營養治療工作。
        四、營養廚房人員職責
        1 管理員職責
        1.1 在科主任領導下負責營養廚房的行政管理和營養科的安全工作。
        1.2 監督檢查各項規章制度的執行情況;
        2 庫房保管員職責
        2.1 負責主、副食品、炊具的驗收和保管工作;
        3 采購員職責
        3.1 負責主、副食品及炊具的采購供應工作;
        3.2 嚴格執行財經制度;
        4 營養廚師職責
        4.1 負責制備各種膳食,保質保量,按時供應。努力學習營養知識及烹調技術和食品衛生制度,能根據食譜和治療的需要制備各類治療膳食。
        4.2 嚴格遵守食品衛生制度,養成良好的衛生習慣。
        4.3 嚴格遵守勞動紀律和操作常規;
        5 配膳員職責
        5.1 熟悉醫院各類飲食的基本要求,按時、準確發給病人;
        5.2 嚴格遵守食品衛生制度,養成良好的衛生習慣;
        5.3 接受營養專業人員的檢查和監督;
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        1
        ICU(重癥監護病房、加強醫療病房)
        工作制度與崗位職責目錄--31
        一、 醫院重癥ICU 質量與安全管理委員會
        二、 ICU 病房醫師與護士配備
        三、 醫院ICU(重癥病房、加強醫療)病房管理制度
        四、 ICU 病人實施危重程度評分制度
        五、 危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度
        六、 ICU 的收治范圍
        七、 為病人提供非醫療技術方面的服務制度
        八、 ICU(重癥病房、加強醫療病房)醫療工作制度
        (一)病歷書寫制度
        (二)ICU 會診制度
        (三)ICU 醫師值班制度
        (四)ICU 醫囑制度
        (五)知情同意書制度
        (六)手術病人轉入ICU 后的交接制度
        (七)對進入ICU 病人的初始評價制度
        (八)ICU 患者轉出制度
        (九)ICU 患者檢查和治療轉運制度
        (十)ICU 患者入住接待流程
        (十一)ICU 患者轉出醫師交接流程
        九、 ICU(重癥病房、加強醫療病房)護理工作制度
        (一)ICU 護理質量與安全管理組織
        (二)ICU 護士準入制度
        (三)ICU 護理管理制度
        (四)ICU 護理工作制度
        十、 ICU 醫院感染控制
        (一)醫院感染管理制度
        (二)預防重點部位醫院感染的制度
        1.呼吸機相關性肺炎
        2.血管內導管所致血行感染
        3.留置導尿管所致尿路感染
        4.血液凈化(持續動靜脈血濾和透析)相關感染
        十一、ICU 醫師崗位職責
        (一)ICU 科主任崗位職責
        (二)ICU 病房主診醫師崗位責任制
        (三)ICU 住院醫師崗位責任制
        十二、十一、ICU 護理人員崗位職責
        (一)ICU 護士長職責
        (二)ICU 護士崗位職責
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        2
        ICU 工作制度—27 項
        [概述]
        重癥醫學(Critical Care Medicine,CCM)是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。ICU(Intensive Care Unit)/重癥監護病房/加強醫療病房是重癥醫學學科的臨床基地,它對因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者,及時提供
        系統的、高質量的醫學監護和救治技術,是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。ICU 應用先進的診斷、監護和治療設備與技術,對病情進行連續、動態的定性和定量觀察,并通過有效的干預措施,為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持,改善生存質量。重癥患者的生命支持技術水平,直接反映醫院的綜合救治能力,體現醫院整體醫療實力,是現代化醫院的重要標志。重癥醫學的學科建設和ICU 的組織與管理,應該符合國家有關標準,應遵循全國醫院工作制度與人員崗位職責。綜合性ICU 是獨立的臨床科室,是全院危重醫學的臨床基地。根據醫院專科診療范圍及收治危重患者的情況,可設置為特定專科服務的專科ICU(CCU、SICU等)病房
        一、醫院ICU 質量與安全管理委員會(試行)
        集中救治危重病人的ICU 病房,集中了醫院先進監護設備和急救設施,對提高危重病人搶救成功率,降低死亡率發揮著重要作用。為進一步規范ICU 病房診療行為,提高醫療救治水平,當醫院設置二個ICU 單元及二個以上時,應設置醫院ICU 質量與安全管理委員會,必需加強對各類ICU 病房的管理,。
        1.人員組成
        1.1 主持:主管業務院長
        1.2 成員:醫務處、護理部、人力資源管理與財務部門、藥劑科、醫學影像科、臨床檢驗科、醫學工程科、醫院感染科等部門主任;各類ICU 病房的主任;相關臨床科室主任。
        2.職能權限:為院長決策提供支持、對工作情況提出協調與評價意見,保障ICU 工作臨床正常運行。
        2.1 ICU 的設置與變更、人力資源的配置、設施設備配置。
        2.2 ICU 科主任、護士長、副主任醫師及以上人員的評價與權限認定。
        2.3 定期與不定期對ICU 工作情況提出評價意見,重點是醫療質量與安全的持續改進。
        2.4 對ICU 與院內各科室、以及各類ICU 之間,提出協調意見。
        2.5 對ICU 臨床技術的準入與培訓提出意見
        2.6 完成院長交辦的其它工作。
        3.工作要求:
        3.1 由醫務處、護理部主任負責日常工作,至少每半年召開一次全體會議。
        3.2 有會議記錄、內容紀要。
        3.3 對提出的意見,相關科室有具體整改措施,由醫務處、護理部負責督導,并在下次會議上有落實的結果反饋。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        3
        二、ICU 病房醫師與護士配備:
        2.1 醫師配備:
        2.1.1 根據工作量與工作性質而定,綜合ICU 床位與人員之比為1:0.8-1,固定的重癥醫學醫師,不應低于70%,確保能夠實施三級醫師查房與承擔獨立值班。
        2.1.2 應由從事重癥醫學的主任或副主任醫師負責領導,非固定醫師可定期輪換,但輪換期不應少于6 個月。
        2.1.3 制定與實施崗前業務培訓計劃,經考核后方可上崗,進修與見習期人員不得單獨執業。
        2.2 護士配備:
        2.2.1 根據工作量與工作性質、監護項目、監測項目、醫療技能的不同,合理確定病人與護士比例,綜合ICU 床位與人員之比為1:2.5-3,固定的重癥醫學護士,不應低于80%,護師以上人員不低于50%。
        2.2.2 應由在ICU 從事重癥醫學五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱的人員領導護理工作,護師以下人員可定期輪換,但輪換期不應少于12 個月。
        2.2.3 制定與實施ICU 護士崗前業務培訓計劃,經考核后方可上崗,進修與見習期人員不得單獨執業。
        2.2.4 對ICU 在崗護理人員的繼續教育與技能培訓實行分級管理。
        2.3 醫院有重癥醫學醫護人員應急調配的預案
        2.3.1 醫務處、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU 醫護人員應急調配的預案”
        2.3.2 醫務處、護理部適度安排其它臨床骨干醫護人員(主治醫師及護師)接受ICU 培訓/ ICU 臨床輪轉。
        (注釋:ICU 常因手術季節及突發公共衛生事件應急因素,員工妊娠、臨產、生病等減員原因導致人員緊張,工作超負荷時間過長,護患矛盾、監護隱患、安全隱患凸顯,致使醫療糾紛增加,護士流失增加,醫院應隨時調配人力資源,以確保每一位ICU 患者的安全。)
        三、醫院ICU 管理制度(試行)
        1. 入住ICU 病房的病人選擇:
        1.1 嚴格執行收治標準(見《ICU 的收治范圍》)。
        1.2 各類ICU 病房可根據本科室實際情況,制定入住ICU 病房具體病種選擇標準,例如各種復雜大型手術后的危重患者;需行呼吸管理和(或)
        呼吸支持的患者;心功能不全或有嚴重心律紊亂患者;急性心肌梗死患者;各類休克患者;嚴重創傷患者;各種原因所致的急性腎小管壞死患者;器官移植患者;急性中毒患者;其他經短期強化治療可望恢復的多
        系統、器官功能不全的患者等。
        1.3 全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩定,一般經短時間觀察,病人蘇醒或病情穩定后及時轉到普通病房。
        1.4 不適宜ICU 病房收治的,如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者;惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者;治療無望或因某種原因放棄搶救者。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        4
        2. 建立健全規章制度并嚴格執行。
        2.1 在已有院級規章制度的基礎上,各ICU 應進一步制定相應的制度及細則,不斷改進及完善本科室的診療常規,所有的醫務人員均應熟練掌握。
        2.2 嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。
        3. 質量目標與指標:
        定期討論在貫徹醫院(ICU 部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        4. 加強醫療質量關鍵環節的管理:
        4.1 診療方案的討論與制定
        4.2 院內感染監控
        4.3 抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用
        4.4 患者(或家屬)知情同意等。
        5. 診療管理:
        5.1 ICU 的患者由ICU 醫生負責管理,ICU 醫生應該與原發疾病的專科醫生保持密切聯系與溝通。,
        5.2 ICU 醫師主要承擔臟器功能監護和支持救治,患者原發疾病的相關專科情況,主要由原發疾病的相關專科醫師負責及時診療。
        5.3 對重點高危患者,建立實行ICU 醫師與負責原發疾病診療相關醫師聯合查房的機制。
        6. 高風險操作實行許可授權制:
        對危重病人進行高風險診療操作,實行許可授權制。
        7. 優先原則
        嚴格執行危重病人出、入ICU 病房優先原則。
        8. 入住與出ICU 病房的病人需進行APACHE II 評分,
        醫務處定期對各ICU 病房及進行分析總結。
        9. 建立ICU 病房醫療質量月報制度:
        各ICU 病房按時上報《ICU 病房醫療質量月報表》。
        10. ICU 病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好:
        保證及時有效的使用,消毒及維護有相應記錄。
        11. 各ICU 病房之間應加強合作:
        相互支持,特殊情況下可由醫療、護理管理職能部門統一調配醫療資源,最大限度發揮危重病人救治的能力。
        12. 醫院臨床實驗室可隨時(24 小時×7 天)為所有的ICU 提供服務:若不能隨時提供此種服務時,則須在ICU 內或緊鄰ICU 處,設置一小型實驗室,最低限度必須能做化學和血液學檢查,包括動脈血氣分析;
        13. 醫學影像與藥學部門(24 小時×7 天)為所有的ICU 提供服務:隨時(24 小時×7 天)為所有的ICU 提供服務,要有可落實的具體保障措施。
        四、ICU 病人實施危重程度評分制度(試行)
        1.對入住與出ICU 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU 治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況,指導合理利用ICU 資源。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        5
        2.入住與出ICU 病房的病人在接受監測和治療前后最好進行危重程度評分。
        3.常用危重程度評分方法甚多,可根據各ICU 自身的性質與功能選用適宜的評分方法
        3.1 APACHE Ⅱ 評分(急性生理和慢性健康評分Ⅱ)系統
        3.2 或MODS 多臟器功能障礙評分
        3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分
        3.4 或ISS-RTS-TRISS 創傷損傷嚴重性評分
        3.5 或TISS-28 治療干預評分
        3.6 或Glasgow 昏迷評分(因中樞神經系統疾病而昏迷的病人)。
        3.7 或根據自身ICU 的性質與功能選用其它認為適宜的評分方法
        4.評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分,有條件的ICU 可通過醫院的“臨床信息系統”實施“實時”動態的評分,無論采用何種評分系統都應嚴格遵循其規定的評分方法與程序,以確保科間、院際的評價信息比較可信度。
        5.評分工作在醫務處領導下實施,綜合ICU 與專科ICU 都應進行,定期將評分結果,報告院長和醫院ICU 質量與安全管理委員會,用于醫院ICU 資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續改進,并可作為外部(第三方)評價醫院醫療服務質量與安全的重要指標。
        五、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險,為確保診療操作質量與病人安全,實行診療操作的資格許可授權制,減少診療操作的風險性。
        1.診療操作資格的許可授權范圍,應當包括所有進行本診療操作的醫療與護理人員。無操作權的個人,除非在有正當理由的緊急情況下,不得從事診療操作。
        2.醫院對操作危險性大、易于發生并發癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權有規定,每項具體診治操作項目都有操作常規,制定考評標準,全院各臨床科室均應遵照執行。
        3. 由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。
        3.1 由醫療、護理管理職能部門與相關專業人員組成考評組織。
        3.2 提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準,并實施培訓與教育。
        3.3 應當結合操作者的理論水平和實際操作技能,對其熟練掌握程度進行認定。
        3.4 所有資格評價資料都應當是可信任的,是書面的、詳細的,并能隨時可查。
        4.診療操作的資格許可授權實行動態管理,至少每二年復評一次,當出現下列情況,則應當取消或降低其進行操作的權力。
        4.1 達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。
        4.2 經質量評價證明,其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。
        4.3 在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者,并發癥發生率增加者。
        5. 通常需由醫師在危重病人診療活動中完成的,具有高危險性、高難度操作項目如下,但不限于。例如:經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復、除顫術、氣管內插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術。經皮氣管造口術、環甲軟骨切開置管術(Seldinger 法)、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛生行政部門和醫院
        規定需要授權的其它項目等。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        6
        六、ICU 的收治范圍
        1. 急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全,經過ICU 的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。
        2. 存在各種高危因素,具有潛在生命危險,經過ICU 嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。
        3. 在慢性器官功能不全的基礎上,出現急性加重且危及生命,經過ICU 的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。
        4. 慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICU 的監測與治療中獲得益處的患者,通常不是ICU 的收治范圍。
        5. 優先獲得ICU 診療,是當ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時,符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優先獲得ICU 診療。只要可能,就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標,對收治的病人進行分類管理。
        6. 各醫院可根據上達要求,結合本院ICU 資源情況制定具體實施細則。
        七、為病人提供非醫療技術方面的服務制度
        1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。
        2. 病人的診療知情同意權得到保障。
        3. 出ICU 的病人能夠優先得到連貫的醫療服務。
        4. ICU 患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員監護。
        5. 病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。
        6. 為清醒的病人提供心理方面的護理服務。
        7. 非清醒患者的隱私得到尊重。
        8. 主動告知患者及其家屬診療計劃,實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字同意。
        9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。
        10.及時向患者家屬告知奔者確切病情,并給予他們支持和安慰,適時提供接近患者的機會。
        八、ICU(重癥病房、加強醫療病房)醫療工作制度
        (一)病歷書寫制度
        病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結,可作為病人進一步診治的參考,也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。
        1.新入院患者
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        7
        1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致,并符合衛生部《病歷書寫基本要求》。
        1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見,由書寫醫師簽字。
        1.3 客觀如實反映病情。
        1.4 病歷內容要求完整,重點突出,次序分明,條理清楚。
        1.5 病歷摘要據概括性和系統性,能確切反映病情特點,可作為初步診斷的依據。
        1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫。
        1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。
        2. 轉入ICU 的記錄要求
        2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。
        2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。
        2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致,應包括
        2.3.1 因何種疾病(手術名稱,術中發生特殊情況)入科及入科方式。
        2.3.2 轉入時給予何種處理(或處理原則),處理后的反應。
        2.3.3 病人現實情況(生命體征等)。
        2.3.4 需要繼續觀察的項目。
        2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
        2.5 病程記錄
        2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1-2 次,病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。
        2.5.2 記錄內容包括:病人病情變化,檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見,診療過程及治療效果,凡施行特殊處理時,要記錄處理及治療后的效果,要記明施行時間和方法,對病情變化的簡單
        分析,需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。
        3.轉科記錄要求與醫院統一要求相同。
        4.出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。
        (二)ICU 會診制度
        1. 凡遇疑難病例,或本專業范圍以外的專科情況突出時,應及時申請多科會診或轉科。
        2. 原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房,不屬會診范圍。
        3. 科間會診:由經治醫師提出,上級醫師同意填寫會診單。非急診會診,會診醫師應在24 小時內完成,并寫會診記錄。急診會診:被邀請的人員,應在30 分鐘內到位進行會診,并寫會診記錄。
        4. 院內多科會診:由科主任提出,商定會診時間,通知有關科室人員參加。會診一般由ICU 主治醫師主持,必要時科主任主持,需要時應請醫院相關職能科室參加會診。
        5. 院外會診:本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出,經ICU科主任、醫務處同意,并與有關單位聯系,同時將病歷摘要寄發有關單位,確定會診時間。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        8
        6. 遠程醫療咨詢會診:一般由高年資的副高職以上醫師參加,接到遠程醫療咨詢通知的醫師,應事先熟悉病例資料,按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。
        7. 科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要做好會診前的準備,并詳細介紹病史,做好會診記錄。ICU 應綜合會診意見,負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。
        8. ICU 應邀院內科間會診應由具有ICU 專業資格的主治醫師以上人員進行會診;應邀到外院會診,應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助,會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。
        (三)ICU 醫師值班制度
        1 ICU 病房應建立分級值班制度,明確各級醫師職責,并確保貫徹執行。
        1.1 一線值班醫師:必須具有執業醫師資格。
        1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房,負責病房內所有患者的常規醫療工作,完成醫療文件書寫,正確貫徹執行上級醫師的指導意
        見和治療方案。
        1.1.2 如患者病情出現特殊變化,值班醫生給予及時搶救治療,負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。
        1.1.3 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整,不遺漏患者病情變化,保證既定治療策略的貫徹執行。
        1.2 二線值班醫師:
        1.2.1 值班期間確保通訊暢通,要求隨叫隨到,如患者病情出現特殊變化,及時調整治療策略,指導值班醫師進行搶救治療,必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。
        1.2.2 負責協調上、下級醫師治療意見,保證治療方案執行的延續性。
        1.2.3 擔任院內會診工作,協助指導院內其它科室患者的搶救工作,負責ICU 患者的收治。
        1.3 三線值班醫師:
        1.3.1 值班期間要求保持聯絡,如遇緊急呼叫,不論是夜間或休息日,應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。
        1.3.2 研究解決疑難問題,負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論,及時向醫院總值班及有關部門領導請示匯報。
        2 保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢,確保患者既定治療方案的貫徹執行,如遇緊急情況,能夠及時正確應對。
        3 科主任根據科室實際情況,制定及實施ICU 值班醫師資格許可與授權制度。
        4 ICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通,應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。
        (四)ICU 醫囑制度
        1. 具有執業資格的ICU 醫師具有下達醫囑的權限。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        9
        2. 準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰,簽全名。意義要明確,不得隨意涂改,修改醫囑要簽名。
        3. 醫囑內容要求使用中文通用名,無準確中文譯名的藥品,用公認英文代號。
        4. 如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑,禁止使用“DC”,只能下達停止醫囑。
        5. 醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士,以免遺漏、延誤執行。
        6. 醫生不得下達口頭醫囑(搶救時除外)。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行,搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。
        7. 電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。
        8. 必要時設置不同級別醫師的醫囑權限;對明顯錯誤或超出正常使用范圍
        的醫囑,應有提示功能。
        (五)知情同意書制度
        1 在ICU 臨床診治過程中,因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況,醫務人員應履行告知責任,詳細填寫知情同意書。
        2 ICU 知情同意書的內容包括:有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等,也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容,同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。
        2.1 在法律上,患者是知情同意權的主體,但在我國臨床實踐上表現出特殊性,強調由病人家屬或單位(涉及醫療經費的負擔)簽字,并注明與患者的關系。
        2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬,或者是患者委托人,醫療機構和醫師在履行告知義務時,可以根據具體情況選擇告
        知對象。
        2.3 家屬是指本人以外的家庭成員,應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。
        2.4 委托代理人簽字,應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。
        3 緊急避險時,以維持病人生命安全為原則:
        3.1 危及病人生命的手術、操作,有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行,這時可通知家屬,講明情況后執行。
        3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者,應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。
        3.3 為最大限度維護患者的生存權,對心肺復蘇初期A、B、C,包括電除顫等緊急避險時,在緊急無時間先征求家屬意見時,可先救命后告知
        4 知情同意書一旦簽署,必須妥善保存,切勿丟失。
        (六)手術病人轉入ICU 后的交接制度
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        10
        ICU 醫生、護士應與手術室人員(麻醉醫生和外科醫生)交接,全面了解病人的情況,包括:
        1.一般情況:病人的姓名、年齡、及其它有關資料。
        2.麻醉前狀態:
        2.1 簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。
        2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。
        2.3 病人對術前藥反應及監護導管置入情況。
        3 麻醉情況:
        3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。
        3.2 麻醉中遇到的問題,如:困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。
        3.3 麻醉期間液體平衡情況,包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。
        3.4 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。
        3.5 預測可能遇到的問題,如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。
        4.手術情況:
        4.1 所施手術及術中遇到的問題。
        4.2 術后應特別注意觀察的問題。
        4.3 預測可能遇到的問題,如:止血問題、血液制品補充等。
        (七)對進入ICU 病人的初始評估制度
        應該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。
        1 一般觀察:
        1.1 根據心肺復蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。
        1.2 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。
        1.3 確認ICU 所有的監護儀已校對并正確連接。
        2 呼吸系統:
        2.1 確認呼吸機已連接和調整。
        2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。
        2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。
        2.4 確認胸引管開放并引流。
        2.5 如在ICU 開始機械通氣,初始吸入氧濃度為60-100%,以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。
        2.6 如有呼氣末二氧化碳監測,觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。
        2.7 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。
        3 循環系統:
        3.1 檢查心率和心律:
        ECG 監測有無心肌缺血和/或心律失常。
        檢查起搏器的功能。
        3.2 評價體循環:
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        11
        比較動脈血壓和袖帶血壓結果。
        檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。
        測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓(如有漂浮導管)。
        熱稀釋法測定心輸出量,計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力(如有漂浮導管)。
        4 檢查術后出血情況:注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。
        5 中樞神經系統:意識水平,應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。
        6 腎臟系統:
        6.1 日尿量與單位時間尿量。
        6.2 注意尿的性質(尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿)。
        6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。
        7 胃腸系統:胃管的通暢和位置,胃管引流有無血性液體。
        8 皮膚:受壓部位有無皮膚損害。
        9 體溫:
        9.1 測定中心體溫和外周體溫。
        9.2 如直腸溫度低于35℃,用加熱燈或復溫毯復溫。
        9.3 注意有無寒戰并給予治療。
        10 完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分(因中樞神經系統疾病而昏迷的病人)。
        (八)ICU 患者轉出制度
        1. 總則:患者的轉出,遵循病情及雙方科室共同協商決定,并有責任告知家屬。
        2. ICU 患者應經ICU 上級醫師查房和允許轉出后,與接收科室負責醫師共同商定后方可轉出。
        3. 患者轉入ICU 的原因基本去除,相應接收科室能繼續完成治療時,可考慮轉出。
        4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時,如病情不允許,須詳細告知病情及風險,其仍堅持的可考慮轉出,應請患者或其家屬在病歷中簽字確認。
        5. 因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者,以及其它非醫療原因在ICU 住院的患者,也應轉出ICU。
        (九)ICU 患者檢查和治療轉運制度
        為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全,特制定如下轉運制度:
        轉運原則:確認轉運的必要性,轉運前充分的評價,并做好必要的準備(人力、物力),確保患者安全。
        1 轉運前評估及知情同意
        1.1 危重病人轉運必須確認是必須和必要的,并由上級醫生對轉運前病人的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準;
        1.2 應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險,征得病人或家屬的同意,使用正規的知情同意書,由病人或家屬簽字認可
        2 轉運前協調與溝通
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        12
        2.1 轉運前必須協調好相關部門,包括目的地科室相應人員、途徑各關口(電梯、門衛、急救車等)。
        3 轉運時人員要求
        3.1 根據病人的危重程度,協調組織必要的醫護人員,但至少有兩人以上,要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫生、護士。
        4 轉運設備及藥物準備
        4.1 設備需要:
        4.2 生命支持設備:簡易呼吸器,必要時應用便攜呼吸機,狀況良好的氧氣瓶,連接用管路;手動或腳動吸痰器
        4.3 便攜式監測儀,至少具有SPO2 及心率監測功能。
        4.4 藥物需要:
        4.4.1 常用復蘇藥物:如腎上腺素,阿托品等。
        4.4.2 常用鎮痛及鎮靜藥物:如嗎啡,安定等。
        5 臨轉運前再次評估病人及調整相應物品,防止窒息、缺氧、脫管等意外。
        5.1 評估是否需要人工氣道,若已經存在,檢查其固定是否可靠,并保證通暢。
        5.2 患者生命體征維持相對穩定。
        5.3 需保證有暢通的靜脈通路(兩條或兩條以上)。
        5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠,如:胃管,腹盆腔引流管等。
        6 轉運時注意事項
        6.1 密切監測ICU 患者各項生命指征。
        6.2 保證生命支持設備工作穩定(患者生命征穩定)。
        6.3 保證各種附屬管路固定可靠(以防脫落)。
        6.4 防止患者發生意外損傷。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        13
        (十)ICU 患者入住接待基本流程
        入住ICU 患者
        生命體征不平穩者 生命體征評估生命體征平穩者
        即刻報告上級醫師
        詢問病史
        迅速予以相應處理
        體格檢查
        了解于普通病房的
        病情變化及診療經過
        開出急查化驗單
        和臨時醫囑
        向家屬交代病情,簽署重病
        通知及有創治療簽字單
        向上級醫師匯報病例,確定治療方案
        開長期醫囑及進一步檢查項目
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        14
        (十一)ICU 患者轉出醫師交接流程
        與普通病房的護士/醫師
        床邊交接,
        ICU 患者
        經上級醫師綜合評估可轉出者
        聯系普通病房
        通知患者家屬
        患者目前病情適宜轉
        通知主班/值班護士整理
        患者相關物品及影像學片子
        主管/值班醫師書寫轉出志
        護士/醫師護送
        患者轉至相關普通病區
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        15
        九、ICU(重癥病房、加強醫療病房)護理工作制度—5 項
        (一)ICU 護理質量與安全管理組織
        1.護理部應加強對ICU 護理質量的控制及管理,成立ICU 護理質量管理組織。其組成由護理部和ICU 護士長等組成,在護理主管院長(或醫療主管院長)和醫院質量管理委員會領導下開展工作。
        2.主要職責與權限是:對ICU 護理質量管理工作予以咨詢及評議,對本院的ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。
        2.1 職責:
        2.1.1 研究全院ICU 護理質量管理情況,審定ICU 護理質量管理的規章制度。
        2.1.2 建立會議制度,定期研究、解決ICU 護理質量方面的重大事項,遇有緊急問題隨時召集會議。
        2.1.3 組織ICU 護理的會診及病例討論
        2.1.4ICU 護理問題鑒定:
        a.對本院ICU 發生的護理問題進行鑒定,討論分析問題性質,為醫院做出處理決定提供依據。
        b.對于ICU 發生重大問題與相關部門共同鑒定,并報醫療質量管理委員會。
        2.2 權限:
        2.2.1 實施ICU 護理質量監控,對存在的問題提出意見及改進措施,以促進全院ICU 護理水平的不斷提高。
        2.2.2 對各ICU 制訂的護士培養計劃進行審定,對其計劃的落實情況進行考評。
        (二)ICU 護士準入制度
        1. ICU 護士準入條件(新上崗)
        1.1 具有護士執業資格
        1.2 兩年以上的臨床護理實踐經驗,熟練掌握專科疾病的護理常規。
        1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓
        1.4 經考核合格方可從事ICU 臨床護理。。
        2.ICU 護士獨立工作準入資格
        2.1 實行一對一帶教,直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。
        2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。
        2.3 帶教期間,每月由護士長和臨床教師對其進行ICU 臨床技能考核。
        2.4 帶教期結束后,能熟練掌握ICU 各種規章制度、規程、崗位職責并通過嚴格的理論及技能考核,合格后方可獨立工作。
        (三)ICU 病房護理管理制度
        1.ICU 護理人員在科主任領導下,由護士長負責管理,主管病房醫師給與協助。
        2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規章制度及執行各項醫療護理操作常規。
        3.ICU 護士對病人實行24 小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        16
        4.各種醫療護理文件書寫規范,記錄完整、整潔。
        5.危重癥病人護理措施到位,杜絕差錯隱患,確保病人安全。
        6.做好病房的消毒隔離及清潔衛生工作,防止院內交叉感染。
        7.ICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養,使之處于完好備用狀態。
        8.ICU 物品定位、定量、定人保管,未經護士長允許不得外借或移出ICU。
        9.ICU 護理人員衣著統一規范,嚴格控制非本室人員的出入。
        10. 及時向家屬提供確切病情,并給予他們支持和安慰,創造條件鼓勵他們親近病人。
        (四)ICU 護理工作制度
        1. ICU 護理工作基本要求
        1.1 嚴密觀察病情變化,隨時監測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢,準確記錄24 小時出入量。
        1.2 有完整的特護記錄,詳實記錄患者的病情變化。
        1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。
        1.4 隨時做好各種應急準備工作。
        2. ICU 護理交接班基本要求
        2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前,交班者不得離開崗位。
        2.2 嚴格床旁交接班。交班中發現疑問,應立即查證。
        2.3 交班內容及要求:
        2.3.1 交班內容突出病人病情變化、診療護理措施執行情況、管路及皮膚狀況等。
        2.3.2 特殊情況(如:儀器故障等)需當面交接清楚。
        2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課,布置當日工作重點及應注意改進的問題,一般不超過15 分鐘。
        3.ICU 護理查對制度
        3.1 對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志,“腕帶”
        填入的識別信息必需經二人核對后方可使用,若損壞更新時同樣需要經二人核對。
        3.2 對用藥嚴格執行三查七對制度。
        3.3 給藥時查對藥品質量,注意配伍禁忌,詢問患者有無過敏史。(如患者提出疑問應及時查清方可執行。)
        3.4 醫囑需由二人核對后方可執行,記錄執行時間并簽名。(若有疑問必須問清后方可執行。)
        3.5 認真查對醫囑,規范本科室醫囑查對時間及人員要求。
        3.6 搶救患者時,下達口頭醫囑后,執行者需復述一遍,由二人核對后方可執行,并暫保留用過的空安瓿,以便查對。
        4.ICU 患者轉科(院)制度
        4.1 患者需要轉回原臨床專業科(院)繼續治療原發病時,由醫生向家屬交待
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        17
        病人病情及途中風險,取得家屬同意并簽字后,方可進行轉科(院)事宜。
        4.2 根據轉科醫囑,進行轉移前患者評估及各項護理準備,并通知接收科室的主班護士
        4.2.1 檢查患者護理記錄齊全,記錄內容完整。
        4.2.2 檢查病人的個人衛生:轉出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔,無褥瘡。
        4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢,固定合理、牢固,引流袋清潔。注明
        插管/換管日期、時間,傷口敷料保持干燥清潔。
        4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢,所用藥物標示清楚。
        4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。
        4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況:姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。
        4.2 根據病人病情危重程度,安排醫師護師陪同。
        4.3 轉科(院)途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化,保證各種管路通暢。
        4.4 到達新科室(院)后,認真與該科(院)的主管醫生、護士進行床旁交接班,由交、接雙方填寫交接記錄。
        5.ICU 病人外出檢查制度
        5.1 根據下達醫囑,在檢查前評估患者病情,并進行記錄。
        5.2 檢查全程須有醫護人員陪同。
        5.3 根據檢查項目要求,做好檢查前各項準備工作(包括心理護理),必要時備好搶救藥物及用物。
        5.4 在離開ICU 前認真核對工作,包括核對醫囑、病人識別標志、檢查項目及部位無誤,與清醒患者進行有效溝通,安撫患者的緊張情緒。
        5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態、生命體征等,注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。
        5.6 如有特殊病情變化,及時進行處置后再行檢查,或根據病情停止檢查。
        5.7 檢查完畢返回ICU 后,護士妥善安置病人并做好詳細記錄。
        6.儀器設備管理制度
        6.1 所有儀器應分類妥善放置,專人管理,正確使用。
        6.2 保證各種儀器能正常使用,定期檢查、清點、保養,發現問題及時修理。
        6.3 保持各種儀器設備清潔,備用設備必須處于消毒后狀態,有備用標識。
        6.4 儀器設備原則上不得隨意外借,遇有特殊情況由醫療行政部門協調調配。
        6.5 科內應定期對員工進行儀器應用培訓,包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等,做到熟練掌握。
        6.6 醫院設備科對ICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記錄。
        7.ICU 搶救物品管理制度
        7.1 搶救物品有固定的存放地點,定期清點并登記。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        18
        7.2 搶救用品應保持隨時即用狀態,定期進行必要的維護檢查并有記錄。
        7.3 搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒,處理完畢后
        放回固定存放處。
        7.4 搶救用品出現問題及時送檢維修,及時領取。
        7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。
        7.6 嚴格規范管理毒、麻、劇藥品,對高危藥品應單獨存放、標示明確,使用的劑量及途徑有規范。
        8.ICU 護理記錄書寫規范
        8.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。
        8.2 文字工整,字跡清晰,表述準確。書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
        8.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。
        8.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。
        8.5 記錄內容:
        8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關的陽性體征、醫囑落實情況、護理措施和效果。
        8.5.2 手術患者要記錄手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。
        8.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質和量等情況。
        8.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到分鐘。
        8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結果及患者的反應情況。
        8.8 搶救后六小時內完成護理記錄。
        8.9 專科觀察記錄按科內統一規定記錄。
        9.告知制度
        9.1 主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知病人。
        9.2 特殊診斷方法、治療措施,均應告知病人及家屬。未經病人及(或)家屬的理解和同意,醫務人員不得私自進行相關特殊診治。
        9.3 有關診斷、治療措施可能出現的問題,如副作用,可能發生的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。
        9.4 從醫療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的,應向其家屬解釋。
        10.ICU 護士緊急替代制度
        10.1 科內備好護理人員聯絡網,每名護士休息期間做好隨時備班準備。
        10.2 科內護理人員因疾病等原因須休假時,應提前與護士長聯系,以便進行班次的調整。
        10.3 如遇重大搶救,護理人員需求超出科內人員安排范圍,應立即上報護理部并請求人員支援。
        10.4 護理部及科內應有緊急人員替代預案。
        11.患者意外拔除氣管插管應急預案
        11.1 保持患者呼吸道通暢,給氧。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        19
        11.2 立即通知醫生。
        11.3 做好搶救準備。
        11.4 密切觀察病情變化,積極處置,遵照醫囑實施搶救,必要時重新氣管插管。
        11.5 做好護理記錄。
        11.6 填寫意外拔管記錄。
        12.呼吸機突然斷電應急預案
        12.1 迅速判斷確認,立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連接,并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。
        12.2 通知醫生,護士與醫師合作進行必要處置。
        12.3 并觀察患者病情變化。
        12.4 重新檢查呼吸機電源是否連接好,必要時通知相關科室維修。
        12.5 重新啟動或更換呼吸機。
        12.6 做好護理記錄。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        20
        十、ICU 醫院感染控制
        (一)醫院感染管理制度
        由于ICU 病房病人來源廣,病情重,是感染高發區,因而ICU 病房的感染管理與控制程度是臨床醫療質量的重要體現,也是直接關系到患者的安全。
        1. 工作區域劃分規范:
        明確清潔區、半污染區及污染區。 工作人員進入病房后按規定著裝,離開病區時更換便裝。
        2. 人員要求:
        ICU 醫護人員具有較強的預防感染的理念,了解和掌握感染監測的各種知識和技能,并且能自覺執行各種消毒隔離制度。
        2.1 醫護人員進入監護病房時,應衣帽整潔。
        2.2 在接觸病人,各種技術操作前后,護理兩個病人之間,處理大小便之后,進入或離開監護病房時,均應洗手,并嚴格消毒液泡手制度。
        2.3 在保障有效治療護理的前提下,盡可能的控制人員流動,減少多人參加的大查房活動。
        3. 空氣凈化及環境消毒
        3.1 ICU 監護病房符合潔凈護理單元Ⅲ級標準。
        3.2 噴霧或擦拭消毒:病房內物體表面應用0.2%過氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消毒,病床、床頭柜、醫療設備及門窗表面每日擦拭1 次,地面每日擦拭4 次。
        4. 設備用物消毒
        4.1 感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。
        4.2 呼吸機管路、吸氧面罩,用后毀形并按醫用垃圾處理。
        4.3 一次性醫療物品,如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫療垃圾分類放入黃色垃圾袋中,由專人統一回收處理。
        4.4 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行滅菌處理。
        4.5 止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒,先浸泡消毒清洗,后晾干備用。
        4.6 體溫表一人、一用后用流動水沖凈,再浸泡于75%酒精內,每日更換酒精一次,每周監測體溫表一次。
        5. 床上用品終末消毒
        5.1 病人死亡、轉科、出院后,床單位用消毒液擦拭,床上用品用紫外線照射消毒后送醫院洗衣房清洗。
        5.2 ICU 病房使用的清潔用具,如墩布、擦布等,每天使用前后應用0.1%有效氯浸泡消毒,并按不同用途分開放置與使用,不得混用。
        6. 微生物監測
        6.1 空氣微生物監測每月一次,使用空氣培養皿進行監測。
        6.2 ICU 病房由專人負責感染控制管理制度的監管。各項監測結果應認真記錄、存檔,以備日后對感染管理情況與監測結果進行分析、小結、總結,發現問題及時解決。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        21
        6.3 定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養,針對不同的細菌培養結果,調整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據。
        7. 對被發現有可疑“傳染病”患者時,消毒隔離應做到:
        7.1 實行護理單元隔離,保持負壓及良好的通氣狀態
        7.2 穿隔離衣進病室,一次一件或在病室門口正確懸掛。
        7.3 戴雙層橡膠手套。
        7.4 正規操作,尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。
        7.5 單位隔離,一切物品要放在病人室內處理:分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L 溶液混合攪拌,浸泡20 分鐘后倒入雜用室的池內;針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內,進行焚
        燒處理,并注明“隔離”;被服、隔離衣放在黃色塑料袋內,雙層結扎,注明“隔離”及數量。
        8. 醫院感染監控有重點部位醫院感染指標:
        8.1 呼吸機相關性肺炎。
        8.2 血管內導管所致血行感染。
        8.3 留置導尿管所致尿路感染。
        8.4 血液凈化(持續動靜脈血濾和透析)相關感染。
        (二)預防重點部位醫院感染的制度
        1.呼吸機相關性肺炎
        1.1 嚴格執行人工機械通氣的適應癥,只有在必須時才能使用,早用早脫機,盡量采用無創通氣的措施。
        1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        1.3 對建立人工氣道患者,有嚴格的無菌操作規程。
        1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器,達到滅菌或高水平消毒要求,每周更換1~2 次,回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。
        1.5 聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去,并有制度保證。
        1.6 定期進作重點部位病原學檢查,在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時,應在4 小時內獲得抗菌藥治療,72 小時無效重復病原學檢查。
        1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。
        1.8 有呼吸機相關性肺炎(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        2.血管內導管所致血行感染
        2.1 嚴格執行留置血管內導管的適應癥,只有在必須時才能使用,并盡早拔除。
        2.2 有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料,覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時,能及時更換。
        2.4 三通鎖閉保持清潔,發現污垢或殘留血跡時,能及時更換。
        2.5 定期進作重點部位病原學檢查,在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時,應在4 小時內獲得抗菌藥治療,72 小時無效重復病原學檢查。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        22
        2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。
        2.7 有導管相關血流感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        3.留置導尿管所致尿路感染
        3.1 嚴格執行留置導尿管的適應癥,只有在必須時才能使用,并盡早拔除。
        3.2 有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        3.3 插管時應注意無菌操作,動作輕柔,避免損傷,正確固定導尿管,并采用連續密閉的尿液引流系統。
        3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。
        3.5 不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接觸地面。
        3.6 保持會陰部清潔干燥,尤其是尿道口。
        3.7 定期進作重點部位病原學檢查,采集尿標本作培養時,應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液,在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時,應及時獲得治療,72 小時無效重復病原學檢查。
        3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。
        3.9 有留置導尿管所致尿路感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        4.血液凈化(持續動靜脈血濾和透析)相關感染
        4.1 嚴格執行血液凈化的適應癥,只有在必須時才能使用。
        4.2 有血液凈化的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法,并對相關人員進行培訓與授權,使其能夠熟知和嚴格遵循。
        4.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。
        4.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用,對可重復使用的產品,有嚴格的操作與檢測規范,定期進行病原學檢查,有完整的監測記錄
        4.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。
        4.6 透析液的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。
        4.7 有血液凈化所致相關感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        23
        ICU 人員崗位職責—5 項
        十一、ICU 醫師崗位職責
        (一)ICU 科主任崗位職責
        1.在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責,是ICU 診療質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。確保ICU 為病人提供優質、安全及合理的治療。
        2.ICU 科主任應是醫院“醫療質量管理組織”的成員,參與醫院醫療質量與病人安全管理工作。
        3.本崗位基本要求與能力
        3.1 是具有相應危重病醫學執業資格的副主任醫師及以上人員;
        3.2 在ICU 病房工作至少五年以上,具有相應ICU 訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗,了解危重病醫學的進展情況。
        3.3 在病房從事ICU 臨床及管理工作,或是授權一名具有同樣資格的副主任醫師從事上述工作。
        3.4 具有與各臨床與醫技科室間協調的能力,能參與檢查、評價醫院內合理利用ICU 醫療資源的情況。
        (___________二)ICU 病房主診(管)醫師崗位職責
        1.在科主任領導下,負責本科相應的醫療、教學、科研等工作,并協助主任做好行政管理工作。
        2.主管分管床位的一切醫療工作。安排每日工作(轉入、轉出等)。每日查房,隨訪轉出病人,負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫囑及執行情況。做好家屬的日常解說工作。
        3.具體負責教學和指導下級醫生進行診斷、治療、特殊技術操作(如:各種血管穿刺、插管術或心導管術)。檢查、修改下級醫生書寫的病史、病程記錄和醫療文件。復核繪制圖表及監測數據。審簽出院及轉科病歷。考核住院醫生的日常工作能力和水平。
        4.及時掌握病人的病情變化,病人發生病危、死亡、醫療事故或其它重要問題時,應及時處理,并向科主任匯報。
        5.參加會診、出診,參加夜班和節假日值班工作。緊急呼叫,不論是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得電話聯系。
        6.危重病人的轉入或者病情發生突變時(如:心跳驟停等),負責現場指揮,組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。
        7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。
        8.認真執行各項規章制度、操作常規,經常檢查醫療、護理質量。
        9.檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查進口物資儲備及消耗情況,制定年度的儀器設備的訂購計劃。
        10.檢查特種藥品的保管、使用情況,制定年度的特種藥品訂購計劃。
        11.積極鉆研業務,并指導住院醫生的文獻閱讀,努力進行科研工作,做好資料積累,匯總、整理并保存各種監測資料,填寫登記卡片,及時總結經驗。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        24
        12.指導進修醫師工作。
        13. 本崗位基本要求與能力
        13.1 是具有相應危重病醫學執業資格的副主任醫師(或至少直接從事ICU專業五年以上的高年主治醫師)及以上人員;
        13.2 在ICU 病房工作至少五年以上,具有相應ICU 訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗,了解危重病醫學的進展情況。
        13.3 能夠負責分管病人的醫療全過程,每天24 小時、每周7天能夠隨時可在病房從事ICU 臨床及管理工作。
        13.4 具有組織指導下級醫師開展ICU 病人診療活動的能力、與各臨床與醫技科室間的協調能力和相應教學與科研能力。
        (三)ICU 住院醫師崗位職責
        1.在科主任及病房主診(管)醫師的領導下工作,參加日常、夜班和節假日值班。緊急呼叫,不論是夜間或休息日,必須趕到病房或立即與病房取得電話聯系。培養吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。
        2.新畢業住院醫師應經過麻醉科、普通外科、心血管內科、呼吸內科、心電圖、血液凈化等有關科室輪轉,能較全面系統的掌握危重病醫學的基礎及專業理論知識,并培養一定急救應變能力,為醫治危重病人打好基礎。
        3.病歷書寫(轉科記錄或住院記錄)要求24 小時內完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時,準確反應病情變化,治療效果及上級醫師的查房意見,死亡、轉科、病人會診,交接班以及出院病人,都要有完整的病歷手續。各項監測數據定期記錄在規定表格上,字跡清楚,及時繪制各種圖表。
        4.熟悉各項基本技術操作(如:急救復蘇術、心導管術、動、靜脈插管術等),熟悉各種重要儀器(呼吸機、除顫器、床邊監測儀等)的使用操作常規。關心儀器的保管、愛護公物,損壞要賠償。
        5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化,及時向主任、主診(管)醫師匯報,提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫師必須實行24 小時住院醫師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫生報告去向。下班前應向值班醫生交好班,應床頭交班,不交班不能離去。在主治醫師指導下開醫囑,并每日檢查醫囑執行情況。特種藥品(白蛋白、脂肪乳等)須在主治醫師指導下開出醫囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。
        6.在接到手術室、急診室或其他科室通知后,應守候在病室內,做好接收病人的準備(如:安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械)。在病人到達后,接收有關科室轉來的全部病歷資料。手術后病人的轉入,必須了解手術情況,麻醉方式、術中出血量、尿量、輸液成分、輸液量,并標記各種引流管和記錄引流量,做好交接班。重點患者轉出后三到五天內進行隨訪,必要時向主治醫師匯報病情。
        7.家屬探視時要求主管病人的醫師主動及時與家屬溝通。
        8.自覺遵守醫院各項工作制度,嚴格無菌操作,做好隔離消毒工作。
        9.不斷學習國內外醫學科學先進經驗及進展,較好的掌握一門外語,閱讀外文書籍。在主治醫師指導下,每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析,不斷總結臨床經驗。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        25
        10.本崗位由經過ICU 專業培訓,并經技能考核合格的執業醫師擔任。
        十二、ICU 護理人員崗位職責
        (一)ICU 護士長職責
        1.在護理部、科護士長的領導及科主任的指導下,是本科護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科主任負責。負責本病房的護理行政管理和業務工作。
        2.督促護理人員嚴格執行各項規章制度,檢查各項護理措施的實施,嚴防差錯事故。
        3.主持晨會交班及床頭交接班,根據患者病情需要,合理調配護士工作。
        4.隨同科主任、主治醫師查房,參加科內會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。
        5.組織并參與危重癥患者的搶救。
        6.定期檢查儀器、急救物品、貴重藥品,保證儀器性能良好,藥品齊全并記錄。
        7.定期檢查各項表格記錄,保證其完整性與準確性。
        8.定期檢查各種消毒與滅菌物品并記錄。
        9.負責護士繼續教育的管理,制定各級護理人員培訓計劃,負責組織護理查房、護理會診。
        10.組織本科護理科研工作,積極參加學術交流。
        11.積極聽取醫師及患者的意見,不斷改進病房管理工作。
        12.負責科室臨床教學工作的管理和實施。
        13. ICU 護士長資質基本要求與能力
        13.1 由主管護師及以上人員任護士長
        13.2 經過ICU 專業培訓,并在ICU 臨床工作五年以上,具有較豐富的ICU專業護理知識,有一定的管理和教學能力,并經過護士長崗位培訓。
        13.3 每天24 小時、每周7天能夠隨時可在病房從事ICU 臨床護理及管理工作,或是授權一名具有同樣資格的主管護師承擔上述工作
        13.4 具有與各臨床與醫技科室間協調的能力,能參與檢查、評價ICU 護理質量管理的情況。
        13.5 對設置床位較多工作量較大的ICU 護理單元(如心臟大血管外科術后ICU 等)可設科護士長進行管理,根據工作性質及數量分設日班與夜班護士長制,或是設副護士長,以確保醫療質量與病人安全。
        (二)ICU 護士崗位職責
        1.在科主任、護士長的領導下進行護理工作。
        2.自覺遵守醫院和科室的各項規章制度,嚴格執行各項護理制度和技術操作規程,準確及時地完成各項治療、護理措施,嚴防護理差錯和事故的發生。
        3.具備良好的職業道德和護士素質,貫徹“以病人為本”的服務理念,做好患者的基礎護理和心理護理。
        4.護理工作中有預見性,積極采取各種措施,減少護理并發癥的發生。
        5.參加主管患者的ICU 醫生查房,及時了解患者的治療護理重點。
        6.掌握常規監測手段,熟練使用各種儀器設備,密切觀察病情變化并及時通知醫生采取相應措施,護理記錄詳實、準確。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿 
        CHA ICU 制度與職責1-31
        26
        7.搶救技術熟練,能夠配合醫生完成各項搶救。
        8.嚴格執行消毒隔離制度,防控醫院感染的發生及擴散。
        9. 做好病房儀器、設備、藥品、醫用材料的保管工作。
        10.及時了解患者的需求,經常征求患者的意見,不斷改進護理工作。
        11.參與本科室護理教學和科研工作。
        12.ICU 護士資質基本要求與技能:
        12.1 符合ICU 護士準入條件的注冊護士。
        12.2 符合ICU 護士技能條件的注冊護士。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 1
        目 錄
        財務工作制度—17 項
        一、財務部門工作制度(82-56)
        二、經費審批及報銷制度(新增)
        三、醫療收費制度(82-57)
        四、財產物資管理制度(82-58)
        五、票據管理制度(新增)
        六、固定資產管理制度(82-7)
        七、門診收費處工作制度(82-13)
        八、住院處收費工作制度(82-14)
        九、住院病人退費管理制度(新增)
        十、財務會計檔案管理制度(82-15)
        十一、儀器設備、耗材采購制度(82-51)
        十二、物價工作管理制度(新增)
        十三、醫療服務價格公示制度(新增)
        十四、醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度(新增)
        十五、住院患者費用“每日清”制度(新增)
        十六、獎金分配管理制度(新增)
        十七、內部審計工作制度(新增)
        人員崗位職責—7 項
        一、財務部門負責人的職責(82-76)
        二、財務部門會計的職責(82-77)
        三、財務部門出納職責(82-79)
        四、財務部門成本及獎金核算崗位職責(新增)
        五、住院處、門急診收費處收費員的職責(原五)
        六、住院、門急診收費處審核人員的職責(新增)
        七、物價人員的職責(新增)
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 2
        財務工作制度—17 項
        一、財務部門工作制度(82-56)
        1.按照《會計法》、《醫院財務制度》和《醫院會計制度》,全院財務實行統一管理,建立相應的財務管理制度、會計管理制度、物價管理制度以及完善財務部門相應的崗位責任制。
        2.正確貫徹執行各項財經政策,加強財務監督,嚴格財經紀律。財會人員要以身作則,奉公守法,對一切貪污盜竊、違法亂紀行為作斗爭。
        3.合理組織收入,嚴格控制支出。凡是該收的要抓緊收回。對各項開支實行預算管理。對于臨時必須的開支,應按規定的審批手續辦理。
        4.根據事業計劃,正確及時編制年度的財務預算,辦理會計業務。按照規定的格式和期限,報送會計月報和年報(決算)。
        5.加強醫院經濟管理,定期進行經濟活動分析,并會同有關部門做好成本核算的管理工作。
        6.凡本院對外采購開支等一切會計事項,均應取得合法的原始憑證(如發票、帳單、收據等)。原始憑證由經手人、驗收人和主管負責人簽字后,方能以據報銷。一切空白紙條,不能作為正式憑據。出差或因公借支,須經主管部門領導批準,任務完成后及時辦理結帳報銷手續。
        7.會計人員要及時清理債權和債務,防止拖欠,減少呆帳。
        8.財務部門應與有關科配合,定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國家資財進行經常的監督,及時清查庫存,防止浪費和積壓。
        9.每日收入的現金要當日送存銀行,庫存現金不得超過銀行的規定限額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯,由經手人詳細登記,每月集中討
        論,找出原因后報領導指示處理。
        10.原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料,以及會計人員交接,均按財政部門的規定辦理。
        11.按照國家統一的招標投標目錄進行采購,建立目錄外的藥品、耗材、設備、物資、勞務的采購管理制度。
        12.獎金分配的原則、標準、程序公開透明,體現按勞分配、效率優先、兼顧公平;堅持獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。
        13.加強醫療機構經濟活動內控制度建設,建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度,保證國有資產的安全與完整。
        二、經費審批及報銷制度(新增)
        為規范會計行為,明確職責權限,適應醫院預算管理和成本核算的需要,加強財務管理職能,使醫院各項經費管理有章可循,特制定本規定。
        1.醫院的一切財務收支活動必須嚴格遵守國家法律法規和財務規章制度。
        2.醫院經費開支權限應體現統一管理、分級負責、集中控制的原則,執行“三重一大”的規定,堅持財務開支由授權審批、層層負責的原則。
        3.醫院各項經費開支的審批有明確審批權限規范與程序,授權范圍和內容應在授權書中明確,實行先下級,后上級逐級上報審批的制度。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 3
        4.院長辦公會集體討論審批的事項:醫院年度預算;預算內開支金額在限額以上的經費支出;追加和調整預算項目;對外投資、合作、捐贈、技術轉讓等事宜;其他重大經濟事項。
        5.報銷的原始單據必須真實、合法、有效,必須是由稅務部門監制的正式發票或財政部門監制的、適用的正式收據;字跡清楚,數字準確,不得涂改、挖補;出票單位的公章;對不符合規范的原始單據不予報銷。
        6.所有的借款必須在經濟活動結束后1 個月內報銷,
        7.嚴格現金管理,大于現金支付額度的支出,應使用銀行轉賬支票結算,如因特殊原因使用現金時,應由財務部門負責人審核簽字。
        8.堅持權責對等原則,實行責任追究制度和重大經濟事項實行領導負責制。
        9.如有濫用職權、玩忽職守給醫院帶來經濟損失的,應由直接經辦人和第一審批人承擔主要責任,并依據國家相關規定給予經濟處罰和行政處分。
        三、醫療收費制度(82-57)
        1.收費員工作必須細心負責,態度要熱情和藹,準確掌握藥價和各種醫療項目的收費標準,簡化手續,減少排隊。
        2.交付現金要唱收、唱付,當面點清,開出收據,留有存根復核和備查。對醫療保險、公費醫療、記帳合同,要嚴格執行國家的有關規定。
        3.病員出院,住院處根據病房的出院通知單結算、收費或記帳。
        4.病員住院期間,住院處應定期進行結算。自費者,要隨時與家屬聯系清交,以免造成呆帳。對欠帳者,應抓緊催收。
        5.收費處要建立交接班制度。交班時現金必須當面點清,最后匯總,清點錢、帳相符合交會計、出納處理。如有不符,需立即查找原因,及時解決。
        6.收費員收取的現金,每日下班前向財務部門完成繳結,不得超限存放備用金。
        四、財產物資管理制度(82-58)
        1.凡醫院所需的各種財產物資(除藥品和圖書外),均由物資部門統一負責采購、調入、供應、管理、維修。要盡可能修舊利廢,做到物盡其用,節約使用。
        2.物資部門負責管理的財產、物資,應建立健全帳目,指定專人采購、領發、保管,加強管理,定期或不定期清點實物,核對帳目。要求帳物相符,保證物資安全,防止積壓損壞、變質、被盜。有關人員要經常深入科室,了解需要,指導、協助有關人員管好、用好物資。
        3.各科室所需物資,按月、季、年編制計劃送物資采購部門,經院領導審批后列入采購計劃進行購買,按計劃供應,由配送中心實行送貨上門。屬于交回物資要交舊領新。
        4.各種物品、被服的報廢,要辦理報廢手續。物資部門對報廢物資要妥善管理。醫院的財產物資,任何人不得私自取回。重大財產物資的報損、報廢,及財產物資變價、轉讓或無價調撥,須根據具體情況,經科室評議,由物資部門審核轉院領導報主管部門批準處理,不得擅自處理。報損、報廢復價殘值應上繳醫院財務部門。
        5.各科室應指定專人負責物品請領、保管及注銷工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 4
        五、票據管理制度(新增)
        1.醫院使用各種票據,須由財務部門派專人向財政行政管理部門購買,財務部門根據業務需要,印制醫院內部財務運行的各類表格,經院領導批準,方可印制。
        2.財務部門指定專人保管票據,出納不得兼保管或核銷票據。
        3.票據管理人員負責登記收費票據的購買、發放、核銷的日期、名稱、起止號碼、規格及數量等。票據領取人應對相關內容確定后簽字。
        4.各種票據只限于規定的業務范圍中使用,不得超范圍使用,不得向外單位轉讓、借用、代開,不得偽造票據。
        5.作廢票據要求聯式齊全,作廢后應在票據上簡單說明作廢原因。
        6.票據的核銷。各種收據應以結賬單的收據區間號碼、存根及日報表為依據進行審核后核銷。票據遺失、短少應及時向財務部門報告登記備案,登報聲明遺失票據的號碼,并追求當事人的責任。
        六、固定資產管理制度(82-7)
        1. 凡產權屬于本單位的一切建筑物及各種附屬設施、各種醫療儀器和專業設備、辦公與事務用的設備、家具、用具、交通工具等均屬于固定
        資產的范圍,均應按規定計價原則計價,列入固定資產范圍管理。
        2. 醫院固定資產實行統一領導、分級核算的管理原則,單位設置固定資產管理部門,負責計劃、采購、驗收、編號、調配、維修、清查盤點、報廢、明細賬核算、資料檔案管理以及辦理調撥、變價、報損、報廢等工作。
        3. 購置大型設備要對設備的價格、性能、適用范圍、預測的社會效益和經濟效益等進行可行性論證。
        4. 固定資產的報廢、報損、出借、出租和調撥應有報告制度和審批手續。凡報損、報廢的,單位應組織有關人員檢查鑒定,按審批權限批準后方可銷賬,報廢和轉讓的審批權限按國有資產管理有關規定辦理。
        5. 醫院應定期或不定期地對固定資產進行清查盤點,由管理部門、使用科室、財務部門統一組織并實施。發現余缺應及時記錄,查明原因,按規定程序辦理報批手續。
        七、門診收費處工作制度(82-13)
        1.收款員必須 奉公守法,遵守財經紀律,不利用職權謀取私利,文明服務,禮貌待患,不和患者吵架。 工作盡職盡責,熟練掌握各項檢查、治療的收費標準,準確劃價,如發現少收、漏收按丟款處理。
        2.審核人員應加強對各種收據、收入日報等的審核,防止錯收。
        3.退費手續要完備。退費患者必須持醫院開的收據和交款單,并有醫生在后面簽字、蓋章,經審核蓋章后方可退費。對部分退費所剩金額,必須另行補開收據,并在原收據后面注明補開收據的號碼。
        4.每天要對所收款項進行日清日結,除必要的備用金外所收現金必須當日存入銀行。
        5.妥善保管好各種單據、現金和印章。
        6.必須有專人負責每天審核收費員的收費單據、收入日報表和患者退費手續。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 5
        八、住院處收費工作制度(82-14)
        1. 收費員必須按照規章制度對住院患者的費用進行核算和結算。在對住院患者費用進行記賬、算賬、報賬。做到手續完備、內容真實、收費準確。
        2. 為了加強住院收費管理工作,防止漏費、欠費、組織合理收入、提高經濟效益,收費員每天將患者所發生的費用(藥費、檢查費等)記入患者賬戶,有漏費情況要及時查找原因,并和病房取得聯系,堵塞漏
        洞。對長期住院病人應定期結賬,費用大的患者要隨時結賬,并填發催費通知單,通知病房和家屬催要欠費。
        3. 對所管理的病房,住院處有權要求醫師或護士對原始憑證的填制和所有醫療費用的書寫要嚴肅認真、字跡清楚、價格合理,并標明項目,經辦醫師簽字或蓋章。
        4. 退費手續要完備。退費患者必須持醫院開的收據和交款單,并有醫生在后面簽字、蓋章,經審核蓋章后方可退費。對部分退費所剩金額,必須另行補開收據,并在原收據后面注明補開收據的號碼。
        5. 每天要對所收款項進行日清日結,除必要的備用金外所收現金必須當日存入銀行。
        6. 妥善保管好各種單據、現金和印章。
        7. 必須有專人負責每天審核收費員的收費單據、收入日報表和患者退費手續。加強對收費系統安全性和穩定性的管理。
        九、住院病人退費管理制度(新增)
        住院病人辦理出院結算手續后,需要退費,應按下列規定及程序辦理:
        1.嚴格執行財務管理制度,票證齊全;
        2.嚴格執行多崗位權責制,不得一人獨立負責全程退費工作;
        3.費用的減少,必須能在收費系統上操作后才能在收費窗口退費;
        4.根據所退費用類別的不同應履行相應的審批程序:
        4.1 涉及病房醫囑收費的退費,由主管病房的大夫和護士長(或主管護士)共同簽署退費說明、退費項目及退費金額,千元以上退費需由科室負責人簽字;
        4.2 涉及檢查、化驗的退費:原始記賬憑據上應有科室負責人簽署退費意見及簽名;
        4.3 金額大于千元以上的退費,同時還需由住院處主任及財務管理部門負責人簽字同意;
        4.4 由審核人員對退費單據、原始收據進行審核后,在收費系統上進行退費操作后,將原始收據及賬袋轉交到窗口出納,由窗口出納進行款項退出并出具新的收費憑證。
        5.未實行計算機收費系統的醫院同樣應按上述規定的程序運作。
        十、財務會計檔案管理制度(82-15)
        1.醫院會計檔案的管理應接受衛生主管部門的指導和檢查。
        2.醫院每月、每年形成的會計核算資料必須經過嚴格的審核、整理,按程序編號訂裝成冊、歸檔管理。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 6
        3.各種財務會計檔案保管期限屆滿需要銷毀時,應按國家規定執行。銷毀時由本單位檔案部門會同財務部門共同鑒定、編制造冊,并報請上級主管部門批準方可進行。
        4.財務人員調離和離職必須辦理移交手續。
        5.借閱財務會計檔案必須履行審批、登記、注銷手續。
        6.對會計業務的重要核算資料要設專柜嚴密管理。 其他會計檔案管理事項按會計制度規定執行。
        十一、儀器設備、耗材采購制度(82-51)
        1、凡屬醫療、教學、科研所需用的儀器、設備、衛生材料、勞保用品、辦公用品等,均由相關部門統一負責采購,供應、調配和維修。采購工作應嚴格遵守相關法規,依據招標后中標結果定點采購。招標范圍
        以外的商品,須經院領導批準通過政府招標采購后,方可進行采購。
        2、根據院年度工作要點和規劃,編制采購預算。
        3、應成立專門的組織負責大型儀器設備的論證、報批、招標、商務洽談等工作。
        4、一般醫療用低值易耗品、物資材料等,根據院內工作需要和庫存量制定月采購計劃,進行定點采購。
        5、所有采購商品,必須符合國家頒布的質量標準和檢測標準。采購人員要認真查驗注冊證、合格證、檢驗證等相關證明文件。
        6、采購員和保管員要嚴格遵守入、出庫驗收制度。每月匯同會計核對盤點一次。年底全面盤點一次,制表上報。
        7、庫房物品要按性質分類保管,作到帳物相符,帳帳相符。
        十二、物價工作管理制度(新增)
        物價工作的重要內容是對醫療服務價格的管理,它包括醫療服務價格的執行、管理和對新增醫療項目收費價格的申報。各醫療機構在執行醫療服務價格中,必須嚴格執行政府定價,各科室不得已任何理由巧立項目、擅自分解、增設收費項目和提高收費標準。
        1.醫院各有關部門必須認真執行物價局、衛生局制定的有關物價政策、法規和物價標準;必須嚴格執行政府定價,做到合法收費。
        2.根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神,建立患者監督制度,對醫療服務項目內容及價格做到明碼標價,公布監督投訴電話。
        3.加強各科的收費管理工作,實行“三統一”、“兩公開”、“一固定”。即統一劃價,統一收費,統一使用合法的收費票據:公開住院病人收費明細表,公開手術室消耗物品及使用特殊器械收費明細表:收費人員要相對固定。
        4.控制藥品銷售增長,減輕群眾負擔。各科要采取切實措施,杜絕開大處方和各種不合理用藥,堅決制止醫生按處方提成藥品銷售收入的行為。逐步調整用藥結構,提高國產、有效、低價藥品的消費比重,以控制藥品費用的過快上漲。
        5.加強大型醫用設備的收費管理。各科室合作使用醫用設備時,要事先向醫院財務/物價管理部門報送論證報告、合作協議和收費預測標準及進貨價格等資料,未經預審的,不予報批收費標準;同時確認將要開展的醫療技術是否有醫療服務項目,若為新項目,科室應根據規定到相關部門申報新技術立項。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 7
        6.財務/物價管理部門要建立和完善“各類一次性醫用品和器材”購貨和使用、收費的管理規范與程序,凡非醫院購進的醫用品和器材,臨床上原則不得收費。
        7.財務/物價管理部門有權對各科醫療服務收費監督檢查,對擅自制定和提高醫療服務收費標準、分解服務的內容重復收費、降低服務質量變相漲價、巧立名目亂收費以及不按規定明碼標價等行為要及時向院領導及相關職能部門報告,并提出處理意見。
        8.對嚴格執行物價政策、服務質量好、一切收費都按規定表現好的部門和個人,物價辦公室有權向院領導提出建議給予表揚。
        十三、醫療服務價格公示制度(新增)
        1. 根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的規定精神,醫院有義務向患者提供醫療服務項目內容及醫療服務價格的真實情況,對醫療機構醫療服務價格及藥品價格公示。
        2. 非營利性醫院必須按照價格部門批準的醫療服務價格標準,在醒目位置公示。營利性醫院按照醫療服務價格公示辦法,公示自主制定的各項醫療服務價格。
        3. 可采取多種形式進行公示。設立公示欄、公示牌、價目表(冊)或電子屏、電子觸摸屏等。
        4. 公示要以“豎得起、看得清、留得住”為原則,做到項目齊全、內容真實合法、標示醒目、字跡清晰,長期固定設置在收費場所或方便群眾閱知又不易損壞的地方。
        5. 公示內容不能隨意刪減,實行動態管理,對變更的價格及收費項目和標準,各執行單位應根據上級文件精神及時變更。
        6. 盈利性醫療機構除執行政府定價服務項目之外的自主定價項目,應公示服務項目及收費標準,不得采用比照、分解以及“打包”形式收費,提供收費明細清單。?
        十四、醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度(新增)
        1.根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神,醫院需要定期或不定期的檢查病歷記錄及費用情況,沒有病歷記錄的、沒有收費標準的醫療服務項目,不得收取費用。
        2.患者出院時,醫院要對患者住院期間發生的每一筆費用進行復核。
        3.對病歷檢查過程發現的多收、少收及漏收現象,及時采取有效措施進行解決。
        4.定期對各科室病歷書寫相關負責人進行物價管理的有關政策和最新出臺的管理規定進行培訓,提高病歷書寫規范化、合理化、制度化水平。
        十五、住院患者費用“每日清”制度(新增)
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 8
        1. 根據《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神,為方便患者醫藥費用的了解和查詢,對住院患者費用實行每日清單制度,或提供計算機網上實時查詢。這有利于改善醫患關系、增強患者診療信息透明化、提高病人對每日診療費用的可信度。
        2. 醫院應該向住院患者提供“每日費”服務,或計算機網上查詢,包括每一筆醫藥費用收費名稱、單價、數量、金額等。
        3. 患者出院時,住院費用核實無誤后,給患者辦理費用結帳手續,同時向患者提供總費用清單。
        十六、獎金分配管理制度(新增)
        1.貫徹落實國家事業單位收入分配制度改革精神,結合醫院特點,制定相應科學、合理的資金分配與管理制度,不準科室承包、開單提成、醫務人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤。
        2.設立獎金管理組織負責全院獎金管理工作,并有相關程序與制度。
        3.獎金分配原則。
        (1)堅持始終把社會效益放在首位的原則,遵照衛生部關于“醫療機構不準再實行科室的收入和醫生個人收入掛鉤” 的要求。
        (2)逐步健全和規范對醫院的資金分配制度,突出醫療質量、技術水平、醫療服務在醫院的組織績效考核中的權重。
        (3)堅持優質、高效、低成本的原則,充分利用醫療資源,降低成本,為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務。
        (4)堅持按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬的原則。
        4.醫院獎金分配的主要依據
        (1)醫院內部進行獎金分配時應按照崗位職責,提出工作要求,明確任務指標,考核綜合業績。獎金應與綜合考核指標掛鉤,不得單純與業務收入掛鉤。
        (2)醫院內部的績效考核應根據崗位所承擔的責任不同、風險不同、技術不同,并綜合考慮工作質量、服務質量、工作數量、創新能力等因素,在規范成本核算的基礎上,對于工作可以量化考核的部門以量化考核為主,難以量化考核的部門主要以崗位職責為基礎進行考核。
        (3)醫院內部獎金主要體現工作人員的工作業績和實際貢獻。獎金的分配應當重實績、重貢獻,向優秀人才和關鍵崗位傾斜。分配形式和辦法可以由醫院根據本單位的目標任務和工作特點,根據考核結果自主確定。
        十七、內部審計工作制度(新增)
        1.醫療機構應當建立健全內部審計制度,完善內部監督制約機制,規范收支管理,促進衛生事業健康發展,根據《中華人民共和國審計法》和《審計
        署關于內部審計工作的規定》,衛生部長令51 號《衛生系統內部審計工作規定》結合本院具體情況,制定相關實施規定或細則。
        2.做好內部審計是院長的職責:
        (1)內部審計部門和審計人員,在院長領導下,依照國家法律、法規以及本院規定開展審計工作
        (2)對本單位及所屬機構的財務收支、經濟活動的真實、合法性進行獨立監督審核的行為,并對院長負責。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 9
        (3)院長在管理權限范圍內,授予內部審計機構必要的處理、處罰權
        3.組織機構與人員設置:
        (1)年收入3000 萬元以上或擁有300 張病床以上的醫療機構,應當設置獨立的內部審計部門,配備專職審計人員
        (2)可以根據需要,設置獨立的內部審計部門,配備專職審計人員,也可以授權本單位其他部門履行審計職責,配備專職或者兼職審計人員
        (3)內部審計部門負責人必須具備中級以上相關專業技術職稱或5 年以上的審計、會計工作經歷;
        (4)內部審計人員應當具有審計、會計、經濟管理、工程技術等相關專業知識和業務能力。實行崗位資格準入和后續教育制度,各單位應當予以支持和保障
        4.醫療機構內部審計部門履行下列職責:
        (1)擬定內部審計規章制度;
        (2)審計預算的執行和決算;
        (3)審計財務收支及有關經濟活動;
        (4)按照干部管理權限開展有關領導人員的任期經濟責任審計;
        (5)審計基本建設投資、修繕工程項目;
        (6)審計衛生、科研、教育和各類援助等專項經費的管理和使用;
        (7)開展固定資產購置和使用、藥品和醫用耗材購銷、醫療服務價格執行情況、對外投資、工資分配等專項審計調查工作;
        (8)審計經濟管理和效益情況;
        (9)審計內部有關管理制度的落實;
        (10)其他審計事項。
        5.醫療機構內部審計部門權限
        (1)要求被審計單位按時報送財務預算、財務決算、會計報表及有關文件、資料;
        (2)參加本單位基建、設備購置、財務、對外投資等相關會議,主持召開與審計事項有關的會議;
        (3)參與研究制定有關規章制度;
        (4)審核會計憑證、賬簿、報表,現場勘察實物;
        (5)檢查計算機系統有關電子數據和資料;
        (6)對與審計有關的問題向被審計單位和個人進行調查,并取得證明材料;
        (7)對嚴重違反財經法規、嚴重損失浪費的行為,做出臨時制止決定;
        (8)經本部門、本單位主要負責人批準,對可能轉移、隱匿、篡改、毀棄會計憑證、會計賬簿、會計報表以及與經濟活動有關的資料,予以暫時封存;
        (9)根據審計結果,提出糾正、處理違反財經法規行為、改進管理、提高效益的建議;
        (10)對模范遵守財經法規的被審計單位和人員,提出表彰建議;對違法違規和造成損失浪費的被審計單位和人員,提出通報批評或者追究責任的建議。
        6.工作報告:
        (1)內部審計部門每年應當向院長提交工作報告,工作計劃與按排;
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 10
        (2)對重大問題及警示信息做到及時報告,并能落實院長的批示意見。
        7.委托審計根據審計業務的需要,報經院長批準,或是本院不具備開展內部審計工作條件的,可委托具有相應資質的社會中介機構進行審計,并檢查監督審計業務質量。
        8.持續改進:
        (1)院長及領導班子集體對內部審計部門或是委托審計單位在審計報告中提出的意見和建議能夠召開專題會議認真審議,每年至少一次,有記錄。
        (2)能夠從管理組識體系上、制度上、程序上提出整改措施。
        (3)相關職能部門并認真組織落實、督導、反潰。
        (4)并對整改結果要用數據效果予以評價,提出再改進的意見,達到持續續改進。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 11
        人員崗位職責--7
        一、財務部門負責人的職責(82-76)
        1. 在院長領導下,負責本院的財務工作。領導財務人員認真履行職責,做好各項財務管理工作,為醫療第一線提供優質的服務,保證醫療任務的完成。
        2. 貫徹國家財政財務相關法律法規制度,遵守國家財政紀律。按照《會計法》、《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求,建立相應的部門管理制度
        以及崗位責任制。
        3. 根據事業計劃和按照規定的統一收費標準,合理的組織收入。根據醫院特點、業務需要和節約原則,精打細算,節約各項開支,監督資金使用的合理性、合法性和效率效果性。
        4. 根據醫院收入增減因素和事業需要、業務活動需要和財力可能,正確、及時的編制年度和季度(或月份)的預算,定期對預算執行情況進行分析,并按照國家規定編制和上報預決算。
        5. 按照醫院財務管理需要和內部控制的要求合理設置財務人員工作崗位,按照醫院會計制度組織財務人員進行會計核算,按照規定的格式和期限報送會計月報和年報。
        6. 對醫院的財務工作進行研究、布置、檢查、總結,根據本單位的實際情況,制定各項內部會計控制制度和財務制度。督促財務人員嚴格遵守財經紀律和各項規章制度,保證本單位各項財務制度健全有效。
        7. 保證房屋及建筑物、設備、家具、材料、現金等國家財產的安全,進行經常的監督和必要的檢查并經常清查庫存,克服浪費和物資積壓,以防止不良現象的發生
        8. 按照按勞分配、效率優先、兼顧公平的原則,組織好單位的獎金分配工作。
        9. 按照國家物價制度,做好本單位的物價管理工作。
        10. 定期和不定期對單位財務狀況進行分析,及時向醫院管理層提供全面、真實、可靠的財務信息。對修建工程、大型設備購置、對外投資,從財務角度進行可行性分析和論證,為領導決策當好參謀。
        11. 負責醫院的經濟管理及其他有關財務制度之掌握和財務管理工作。
        二、財務部門會計的職責(82-77)
        1、在財務部門負責人的領導下,嚴格按照國家和醫院的各各項制度和經費開支標準對醫院的各項開支進行核算,對各種原始憑證進行審核。
        2、編制記賬憑證。根據審核無誤的原始憑證等,按照醫院會計制度規定的會計科目,編制記賬憑證。要做到科目準確,數字真實,憑證完整,裝訂整
        齊,記載清晰,處理及時,賬證、賬實相符。
        3、登記賬簿。按會計制度的要求設置并及時登記總分類賬、明細分類賬,及時進行核對,做到賬證、賬實相符。
        4、及時、正確地編制會計報表。每月根據總賬和有關明細分類賬的賬戶余額及其他有關資料,按國家統一的報表格式和要求編制會計報表,并對重大事項進行說明。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 12
        5、經常檢查收支情況,分析費用升降原因,提出改進意見,及時向領導反映情況。
        6、做好往來帳款的管理。對各往來款項,要嚴格審核其真實性,并按收付單位、個人設置明細賬。嚴格執行結算紀律,及時清理債權債務。
        7、管好會計檔案。按《會計檔案管理辦法》做好會計資料的收集、整理、裝訂、保管和銷毀等管理工作。
        8、定期或不定期與資產管理部門核對各類資產。對各類資產的采購、出入庫、領用、調撥、報廢、盤虧或盤盈進行核算。
        9、認真貫徹執行國務院頒發的“會計員職權條例”和有關規定。
        三、財務部門出納職責(82-79)
        1.在財務部門負責人的領導下,辦理現金收付和銀行結算業務。嚴格按照國家規定,根據會計人員編制、審核的收付款憑證辦理銀行存款及現金的收付業務,并隨時記帳,每日終向會計提交銀行存款及庫存現金日報,做到日清月結。
        2.及時登記現金和銀行日記賬,編制出納日報表。根據已辦理完畢的憑證,按順序逐筆登記現金和銀行存款日記賬。
        3.逐筆核對當日收付款項,隨時核對庫存現金和銀行存款余額。
        4.4、做好各種有價證券及收據的保管、發放及收據存根的回收保管工作。
        5.每日將住院處、收款處收款入庫,并當日存入銀行。
        6.經常復核或定期抽查住院、門診的收據存根。
        7.做好財務印章和空白支票的管理。保證庫存現金不超過銀行規定的庫存限額。
        四、財務部門成本及獎金核算崗位職責(82-4)
        1、擬訂成本支出管理辦法。根據國家的有關規定,結合本單位的特點和需要擬訂成本管理辦法。
        2、擬定成本核算程序。根據醫院成本支出的特點和成本管理的目標,確定各項成本歸集方法、成本對象和成本中心、成本分攤的程序和方法。
        3、加強成本管理的基礎工作。會同有關部門建立標準成本、內部結算價格等制度,為正確計算醫院成本提供可靠的依據。
        4、按成本核算的內容、程序、方法,進行費用的歸集、分配和考核。定期分析成本費用計劃執行情況和成本升降原因,對照本單位歷史資料和同行業的先進水平,提出降低成本費用的辦法和加強管理的建議。
        5、開展科室經濟核算。根據本單位的實際情況,在成本核算的基礎上,擬定科室經濟核算的范圍及方法,并將成本核算結果作為對科室進行考核、評價和獎懲的因素之一。
        五、住院處、門急診收費處收費員的職責(82-5)
        1、收取患者的預交金、藥費、治療費等各項費用,辦理各項退費。
        2、為病人打印結算單、費用明細單等。
        3、保管好備用金,不得挪用備用金。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 財務與物價制度1-17 職責1-7 13
        4、 每天作出收支日報表,每天下班前對現金、支票等進行清點并交銀行出
        納,做到賬款相符,
        5、收據領用要嚴格按照請領手續辦理。個人領用收據后要妥善保管,不準丟失,不準借用或挪用他人收據,不準任意作廢、涂改收據。
        6、嚴格執行物價收費標準,劃價要做到準確無誤。
        7、 保管好金庫鑰匙,每天下班將現金、收據、印章等鎖存金庫;
        六、住院、門急診收費處審核人員的職責(新增)
        1. 負責對收費醫囑的審核,防止多收、少收和漏收。
        2. 負責對結算單據的審核,防止結算錯誤。
        3. 負責對病人費用醫保報銷比例、自費比例等的審核;
        4. 負責病人退費合理性的審核。
        5. 根據日報表,對收費人員收取的現金數、支票等進行審核;
        6. 對收費人員領取的預交金收據和各種報銷單據進行審核。
        七、物價人員職責(新增)
        1.負責對各類醫療服務項目收費標準的確認,嚴格執行政府定價。
        2.定期不定期對各科醫療服務收費進行監督檢查,及時將結果向主管院領導報告,并提出整改意見及措施。
        3.負責醫療服務項目內容及醫療服務價格的公開,及時調正變動。
        4.負責接待與調查患者對醫療服務價格的投訴,及時協調與處理,并向相關科室通報,各項工作記錄完整。
        5.不斷提高自身臨床醫療方面的素質,以適應醫學發展的需要
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 1
        目 錄
        人員崗位職責1-37
        人員崗位職責—39(40)
        一、院長崗位職責(82-1)
        二、辦公室主任職責
        三、醫務科/處(或醫療管理職能部門)主任職責(82-7)
        四、預防保健科科長職責(82-8)
        五、圖書管理員職責(82-9)
        六、病案管理員職責(82-10)
        七、醫療統計人員職責(82-11)
        八、臨床科主任職責(82-12)
        九、臨床主任醫師職責(82-13)
        十、臨床主治醫師職責(82-14)
        十一、總住院醫師職責(82-15)
        十二、臨床住院醫師(士)職責(82-16)
        十三、門診部主任職責(82-17)
        十四、麻醉科主任職責(82-36)
        十五、麻醉科主任醫師職責(82-37)
        十六、麻醉科主治醫師職責(82-38)
        十七、麻醉科醫師職責(82-39)
        十八、醫療器械科科(組)長職責(82-47)
        十九、放射科主任職責(82-55)
        二十、放射科主任醫師職責(新增)
        二十一、放射科主治醫師職責(82-56)
        二十二、放射科醫師職責(82-57)
        二十三、放射科技師職責(82-58)
        二十四、放射科技士、技術員職責(82-59)
        二十五、核醫學科主任職責(82-60)
        二十六、核醫學科主任醫師職責(新增)
        二十七、核醫學科主治醫師職責(82-61)
        二十八、核醫學科醫師、醫士職責(82-62)
        二十九、核醫學科技師職責(82-63)
        三 十、核醫學科技士、見習員職責(82-64)
        三十一、理療科主任職責(82-65)
        三十二、理療科主治醫師職責(82-66)
        三十三、理療科醫師職責(82-67)
        三十四、理療科醫士職責(82-68)
        三十五、理療科技師、技士、見習員職責(82-69)
        三十六、人事(或人力資源管理)科科長職責(82-74)
        三十七、總務科科長職責(82-75)
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 2
        衛生技術人員崗位職責—37
        一、院長崗位職責(82-1)
        1、院長是醫院的法人,在現行法律法規的框架內,履行法人的職能,承擔法人的責任,應具有相關管理知識與技能。
        2、 貫徹黨的路線、方針政策、法規和上級指示,在上級衛生主管部門的指導下,全面領導醫院的醫療、教學、科研、預防和行政管理等工作。按上級黨委和主管部門的要求,準確、及時有效地完成各項任務,不斷進行改革創新,使醫院的各項工作高效有序地進行。
        3、 領導制定本院長遠發展規劃和年度工作計劃,按期布置、檢查、總結,并向上級領導機關匯報。
        4、 負責制定并保持醫院的質量方針和質量目標、指標,并有具體實施的措施
        5、 負責組織、檢查醫療護理工作,定期深入門診、病房及其它科室,并采取積極有效措施,保證不斷提高醫療質量。
        6、 負責組織、檢查臨床教學、培養干部和業務技術學習。
        7、 負責領導、檢查全院醫學科學研究工作計劃的擬訂和貫徹執行情況,采取措施,促進研究工作的開展。不斷地運用、開展和引進新技術,提高全院醫療、教學和科研水平。
        8、 負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫療工作和社區醫療工作。
        9、 教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德,改進醫療作風和工作作風,改善服務態度。督促檢查以崗位責任制為中心的醫院各項核心制度和技術操作規程的執行,嚴防差錯事故的發生。
        10、 根據國家人事制度改革的要求,不斷深化改革,建立新的用人機制;組織領導醫院工作人員的考核、考察、任免、獎懲、調動及晉升等工作。
        11、 加強對后勤工作的領導,審查基本建設、物資供應計劃,檢查督促財務收入開支,審查預決算,關心職工生活,逐步提高職工的物資文化生活水平和福利待遇。
        12、 組織落實社會監督制度,及時研究和妥善處理人民群眾來信來訪接待工作。
        13、 經常深入實際,開展調查研究,不斷總結經驗,抓好典型,以點帶面,推動醫院各項工作不斷深入發展。
        14、 副院長協助院長負責相應的工作
        二、辦公室主任職責
        1. 在院長、副院長領導下,負責全院的秘書、行政管理工作。
        2. 安排各種行政會議,做好會議記錄,負責綜合醫院的工作計劃、總結及草擬有關文件,并負責督促其貫徹執行。
        3. 負責領導行政文件的收發登記、轉遞傳閱、立卷歸檔、保管、利用等工作。
        4. 負責院務公開目錄制定及信息發布工作。領導有關人員做好印鑒、打字、外勤、通訊聯絡、人民群眾來訪來信處理、參觀及外賓的接待等工作。
        5. 負責院長臨時交辦的其他工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 3
        6. 辦公室副主任協助主任負責相應的工作。
        三、醫務科/處(或醫療管理職能部門)主任職責(82-7)
        1.在院長領導下,具體組織實施全院的醫療、教學、科研、預防工作。負責醫院“醫療質量管理方案”具體實施與反饋工作。
        2.負責實施醫院的質量方針和質量目標、指標,制定醫療部分的具體落實措施,履行監控職能。
        3.擬訂醫療質量管理方案與患者安全目標等有關業務計劃,經院長、副院長批準后,組織實施。經常督促檢查,按時總結匯報。
        4.深入各科室,了解和掌握情況。組織重大搶救和院外會診。督促各種制度和常規的執行,定期檢查,采取措施,提高醫療質量,嚴防差錯事故。
        5.對醫療事故進行調查,組織討論,及時向院長、副院長提出處理意見。
        6.負責實施、檢查全院醫務技術人員的業務訓練和技術考核。不斷提高業務技術水平。協助人事科做好衛生技術人員的晉升、獎懲、調配工作。
        7.負責組織實施臨時性院外醫療任務和對基層的技術指導工作。
        8.檢查督促各科進修和教學科研計劃的貫徹執行。組織科室之間的協作,改進門診、急診工作。
        9.督促檢查藥品、醫療器械的供應和管理工作。
        10. 抓好病案質量控制及統計、圖書資料管理工作。
        醫務科副科長協助科長負責相應的工作。
        四、預防保健科科長職責(82-8)
        1. 在院長領導下,負責全院和院外地段的預防保健和計劃生育工作。
        2. 定期討論本科在貫徹醫院(預防保健方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 擬定預防保健和計劃生育工作計劃,經院長批準后組織實施,并經常督促檢查,按時總結匯報。
        4. 領導本科人員完成本院職工的醫療保健工作,組織定期體檢,掌握健康情況,提出保護職工身體健康的防護和保健措施。
        5. 組織好本院職工和院外地段的預防保健工作。搞好傳染病管理和疫情報告及各項衛生防疫工作。
        6. 督促本科人員認真執行各項規章制度和操作常規,防止差錯事故的發生。
        7. 組織本科人員的業務學習和技術考核,并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。
        8. 負責檢查督促全院職工嚴格執行公費醫療制度。
        副科長協助科長負責相應的工作。
        五、圖書管理員職責(82-9)
        1.在醫務科長/處長領導下進行工作。
        2.負責訂購和收集醫學及其它相關學科的圖書、刊物和資料。
        3.負責圖書資料的登記、分類和編目工作。
        4.負責書庫的管理,保持書庫和圖書清潔、整齊、通風、干燥。防止圖書全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 4
        霉爛、蟲蛀和火災。
        5.嚴格執行圖書管理制度,堅守崗位,按時開館,認真辦理書刊借閱手續。
        6.經常介紹新書內容,為醫療、教學、科研、預防等工作主動提供參考資料。
        7.負責制訂本院圖書室的管理細則,經科長、副科長批準后執行。
        六、病案管理員職責(82-10)
        1.在醫務科長/處長領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料,所需資料準確、完整,按期上報。
        2.經常檢查各科病歷書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。
        3.負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。
        4.負責病案資料的索引、登記、編目工作。
        5.查找再次入院和復診病員的病案號,保證病案的供應,辦理借閱病案的手續。
        6.提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病案。
        7.做好病案室的管理工作,保持清潔、整齊、通風、干燥,防止病案霉爛,蟲蛀和火災。
        七、醫療統計人員職責(82-11)
        1.在醫務科長領導下,負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料。統計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整、并加以必要的說明,按期上報。
        2.每天深入門診、病房及有關各科室收集工作日志,分別整理、核對,進行登記。
        3.每月將門診、病房及各醫技科室登記好的原始資料,分別進行統計,按月、季、半年、年度等分別對比分析,并做好疾病分類統計工作。
        4.每月終負責向醫技科室催送月報表,分別進行登記。
        5.督促各科室做好醫療登記、統計工作,給予必要的幫助。
        6.努力鉆研業務,不斷提高統計水平,保管好各種醫療統計資料。
        八、臨床科主任職責(82-12)
        1. 在院長領導下,負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 定期討論本科在貫徹醫院(醫療方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 根據醫院的功能任務,制定本科工作計劃,組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。
        4. 領導本科人員,完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用“臨床診療規范(常規)”指導診療活動,有條件的可用“臨床路徑”來規范診療行為
        5. 定時查房,共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診,決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 5
        6. 組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗,開展新技術、新療法,進行科研工作,及時總結經驗。
        7. 保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度,經院長批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。
        8. 按手術(有創操作)分級管理原則,決定各級醫師手術權限,并督促實施。
        9. 確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。
        10. 領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術能力評價,提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。
        11. 參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作,并接受和完成院長指令性任務。
        12. 應具備的基本條件和任職資格:
        12.1. 工作資歷:必須是本專業的主任(副主任)醫師(二級甲等及以上醫院),具有自己的專業研究方向和技術專長。
        12.2. 工作能力:對本專業臨床及行政管理工作,具有全面的組織管理能力。
        13. 副主任協助主任負責相應的工作。
        九、臨床主任醫師職責(82-13)
        1. 在科主任領導下,指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。
        2. 定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診,參加院外會診和病例討論會。
        3. 指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作,有計劃地開展基本功訓練。
        4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。
        5. 定期參加門診工作。
        6. 運用國內、外先進經驗指導臨床實踐,不斷開展新技術,提高醫療質量。
        7. 督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。
        8. 指導全科結合臨床開展科學研究工作。
        9. 副主任醫師參照主任醫師職責執行。
        十、臨床主治醫師職責(82-14)
        1. 在科主任領導和主任醫師指導下,負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。
        2. 按時查房,具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。
        3. 掌握病員的病情變化,病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時,應及時處理,并向科主任匯報。
        4. 參加值班、門診、會診、出診工作。
        5. 主持病房的臨床病例討論及會診,檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件,決定病員出院,審簽出(轉)院病歷。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 6
        6. 認真執行各項規章制度和技術操作常規,經常檢查本病房的醫療護理質量,嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。
        7. 組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術,開展新技術、新療法,進行科研工作,做好資料積累,及時總結經驗。
        8. 擔任臨床教學,指導進修、實習醫師工作。
        十一、總住院醫師職責(82-15)
        1.在科主任領導和主治醫師領導下,協助科主任做好科內各項業務和日常醫療行政管理工作。
        2.帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行,嚴防差錯事故發生。
        3.負責組織和參加科內疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時代理主治醫師工作。
        4.協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作。
        5.組織病房出院及死亡病例總結討論,做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作。
        6.負責節日假日排班及書寫各種手術通知單。
        十二、臨床住院醫師(士)職責(82-16)
        1. 在科主任領導和主治醫師指導下,根據工作能力、年限,負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負責制。
        擔任住院、門診、急診的值班工作。
        2. 對病員進行檢查、診斷、治療,開寫醫囑并檢查其執行情況,同時還要
        做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。
        3. 書寫病歷。新入院病員的病歷,一般應病員入院后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄,及時完成出院病員病案小結。
        4. 向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化,提出需要轉科或出院的意見。
        5. 住院醫師對所管病員應全面負責,在下班以前,作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員,用口頭方式向值班醫師交班。
        6. 參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任,主治醫師查房(巡診)時,應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時,應陪同診視。
        7. 認真執行各項規章制度和技術操作常規,親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療,嚴防差錯事故。
        9. 認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術,積極開展新技術、新療法,參加科研工作,及時總結經驗。
        10. 隨時了解病員的思想、生活情況,征求病員對醫療護理工作的意見,做好病員的思想工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 7
        11. 在門診或急診室工作時,應按門診、急診室工作制度進行工作。
        12. 按照衛生部住院醫師規范化培訓的要求,完成到相關臨床及醫技科室輪轉工作
        十三、門診部主任職責(82-17)
        1. 在院長領導下,負責門診部的醫療、護理、預防、教學、科學研究和行政管理工作。
        2. 定期討論門診系統在貫徹醫院(門診方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        3. 組織制訂門診部的工作計劃。經院長、分管副院長批準后組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。
        4. 負責領導、組織、檢查門診病員的診治和急診、危重、疑難病員的會診和搶救工作。接收大批外傷、中毒、傳染病員時,要及時上報,并采取相應措施。
        5. 定期召開門診系統會議,協調各科關系,督促檢查醫務人員貫徹各項規章制度,醫護常規技術操作規程。整頓門診秩序,改進醫療作風,改善服務態度,簡化各種手續,方便病員就診,不斷提高醫療護理質量,嚴防差錯事故。
        6. 負責組織門診工作人員做好衛生宣教、清潔衛生、消毒隔離、疫情報告等工作。
        7. 組織門診醫務人員,到所屬地段、工廠、機關、學校建立家庭病床,搞好預防保健和愛國衛生運動。
        8. 領導所屬人員的業務訓練,妥善安排進修、實習人員的工作。
        9. 領導接待和處理門診方面的群眾來訪、來信工作。
        10. 門診部副主任協助主任負責相應的工作。
        十四、麻醉科主任職責(82-36)
        1. 在院長領導下,負責全科的醫療、教學、科研、行政管理等工作;科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 定期討論本科在貫徹醫院(醫療方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 制訂本科工作計劃,組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。
        4. 根據本科任務和人員情況進行科學分工,密切配合手術和對危重病員進行搶救工作。
        5. 領導麻醉師(士)做好麻醉工作,參加疑難病例術前討論,對手術準備和麻醉選擇提出意見,必要時親自參加操作。
        6. 組織本科人員的業務訓練和技術考核。對本科人員晉升、獎懲提出具體意見。
        7. 領導本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程,嚴防差錯事故。
        8. 組織并擔任教學,安排進修、實習人員的培訓。開展麻醉的研究工作。搞好資料積累,完成科研任務。
        9. 確定本科人員輪換、值班、會診、出診等事宜。與手術室密切配合,共同搞好科室工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 8
        10. 審簽本科藥品、耗材的請領和報銷,檢查使用與保管情況。
        11. 副主任協助主任負責相應的工作。
        十五、麻醉科主任醫師職責(82-37)
        1.在科主任領導下,指導麻醉科醫療、教學、科研、技術培養、理論提高工作。
        2.參加和指導急、危、重、疑難病例搶救處理工作。擔負特殊病例和疑難病例的會診工作。
        3.指導本科主治醫師、醫師和麻醉士做好麻醉工作。組織疑難病例術前討論,對手術準備和麻醉選擇提出意見,必要時親自參加麻醉操作。
        4.指導本科人員的業務學習和基本功的訓練。學習運用國內外醫學先進經驗,吸取最新科研成就,根據本科情況應用于臨床。
        5.擔任教學、進修、實習人員的培訓工作。
        6.副主任醫師職責可參照主任醫師職責執行。
        十六、麻醉科主治醫師職責(82-38)
        1. 在科主任領導和主任醫師指導下,負責指導本科醫師(士)、進修、實習人員施行麻醉工作。
        2. 著重擔任疑難病員的麻醉和教學、科研工作。
        3. 承擔RR、ATCU、疼痛門診的相關工作,其他職責與麻醉科醫師同。
        十七、麻醉科醫師職責(82-39)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下,負責本科的日常麻醉教學、科研的具體工作。
        2.麻醉前,檢查手術病員,必要時參加術前討論,與手術醫師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥,做好麻醉前的藥品器材準備。
        3.麻醉中,經常檢查輸血、輸液及用藥情況,密切觀察病情,認真填寫麻醉記錄單。如出現異常變化,及時與術者聯系,共同研究,妥善處理并報告上級醫師。
        4.手術后,對危重和全麻病員親自護送,并向病房護士交代病情及術后注意事項。
        5.手術后進行隨訪,將有關情況記入麻醉記錄單,并做出麻醉小結。
        6.遇疑難病例不能單獨處理時,應及時報告上級醫師。
        7.嚴格執行各項規章制度和技術操作規程,嚴防差錯事故。
        8.積極開展麻醉的研究,參加科研及教學,做好進修、實習人員的培訓。
        9.協助各科搶救危重病員。
        十八、醫學工程/醫療器械科科(組)長職責(82-47)
        1.在院長領導下,負責領導本科各項工作;科主任是本科服務質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2.定期討論本科在貫徹醫院(醫學工程方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 9
        3.負責組織全院醫療儀器設備、器械、衛生材料的采購、供應、管理、維修工作,保證醫療、教學、科研、預防工作的順利進行。
        4.審查各科室提出的醫療儀器、器械的請購計劃,組織有關人員匯編、制定采購計劃,報請院長審批后實施。
        5.了解、檢查各科室對醫療器械的需要和使用、管理情況,做好合理供應和調配,發現問題,及時處理。
        6.組織有關人員對購入、調入的國內、外貴重儀器設備進行驗收、鑒定工作,組織建立貴重儀器管理和使用制度,督促使用人員嚴格執行操作規程,發揮儀器的應有效能。
        7.負責本科業務訓練,掌握本科人員的工作、思想情況,做好思想工作,并向院長提出晉升、獎懲意見。
        8.副科(組)長協助科長負責相應的工作。
        十九、醫學影像/放射科主任職責(82-55)
        1. 在院長領導下,負責本科的醫療、教學、科研、預防、行政管理工作;科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 定期討論本科在貫徹醫院(醫學影像方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 制訂本科工作計劃,組織實施,經常督促檢查,持續改進服務品質,按期總結匯報。
        4. 根據本科任務和人員情況進行科學分工和管理,保證對病員進行及時的診斷和治療。
        5. 定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療,經常檢查放射診斷、治療和投照質量。
        6. 參加醫院工作會議,主持科務會,經常與臨床科室取得聯系,征求意見,改進工作。
        7. 組織本科人員的業務訓練和技術考核,提出升、調、獎、懲的意見。學習、使用國內外的先進醫學技術,開展科學研究。督促科內人員做好資料積累與登記、統計工作。
        8. 擔任教學,搞好進修、實習人員的培訓。
        9. 組織領導本科人員,認真執行各項規章制度和技術操作規程,檢查工作人員防護情況,嚴防差錯事故的發生。
        10. 確定本科人員輪換、值班和休假。
        11. 審簽本科藥品器材的請領與報銷,經常檢查機器的使用與保管情況。
        12. 副主任協助主任負責相應的工作。
        二十、放射科主任醫師職責(新增)
        1. 在科主任領導下,指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。
        2. 主持急、重、疑、難病例的讀片會和放射病例的討論會診,參加院外會
        診和病理討論會。
        3. 指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作,有計劃地開展基本功訓練。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 10
        4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。
        5. 深入臨床科室,參加臨床急、重、疑、難病例的討論會診。
        6. 運用國內、外先進經驗指導臨床實踐,不斷開展新技術,提高醫療質量。
        7. 督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。
        8. 指導全科結合臨床開展科學研究工作。
        9. 副主任醫師參照主任醫師職責執行。
        二十一、放射科主治醫師職責(82-56)
        1.在科主任領導下及主任、副主任醫師的指導下進行工作。
        2.著重擔負疑難病例的診斷、治療,參加會診和教學科研工作。
        3.主持每天的集體閱片,審簽診斷報告單。
        4.其他職責與放射科醫師同。
        二十二、放射科醫師職責(82-57)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。
        2.負責X線診斷和放射線治療工作,按時完成診斷報告,遇有疑難問題,及時請示上級醫師。
        3.隨同上級醫師參加會診和臨床病歷討論會。
        4.擔負一定的科學研究和教學任務,做好進修、實習人員的培訓。
        5.掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術,遵守操作規程,做好防護工作,嚴防差錯事故。
        6.加強與臨床科室密切聯系,不斷提高診斷符合率。
        二十三、放射科技師職責(82-58)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。
        2.負責投照工作,參加較復雜的技術操作,并幫助和指導技士、技術員工作。
        3.負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養和管理,督促本科人員遵守技術操作規程和安全規則。
        4.開展技術革新和科學研究。指導進修、實習人員的技術操作,并擔任一定的教學工作。
        5.參加集體閱片和講評投照質量。
        二十四、放射科技士、技術員職責(82-59)
        1.在技師、醫師指導下,擔負所分配的各項技術工作。
        2.按照醫師的要求,負責進行X線之投照、洗片、治療工作。
        3.配合技師進行本科機器的安裝、檢修、保養、整理和清拭工作。
        4.負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統計工作。
        5.積極參加技術革新和科研工作。
        6.技術員的職責主要是協助放射科技士進行以上工作。
        二十五、核醫學科主任職責(82-60)
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 11
        1. 在院長領導下,負責領導本科的醫療、科研、教學、行政管理工作;科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 定期討論本科在貫徹醫院(核醫學方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 制訂本科工作計劃,組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。
        4. 領導和組織科內醫務人員進行診斷、治療工作,研究分析疑難病例,搶救危重病員,提高醫療質量。
        5. 組織全科人員開展同位素新技術、新項目和科學研究,及時總結經驗。
        6. 負責組織領導本科醫務人員的業務學習和技術考核。提出升、調、獎、懲的意見,培養提高本科人員的技術水平。
        7. 組織領導本科有關人員進行儀器設備的安裝、檢修及保養工作,審簽請購、報銷。
        8. 審定放射性同位素的訂貨計劃,督促檢查同位素的貯存安全工作,組織本科醫務人員輪流作好同位素的開瓶、分裝、送服、注射等工作。
        9. 經常督促檢查全體人員執行放射性同位素操作規程,做好防護,嚴防差錯事故。
        10. 組織并擔任臨床教學,安排進修、實習人員的培訓。
        11. 確定本科人員輪換、值班和休假。
        12. 副主任協助主任負責相應的工作。
        二十六、核醫學科主任醫師職責(新增)
        1. 在科主任領導下,指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。
        2. 主持急、重、疑、難病例的讀片會和核醫學病例的討論會診,參加院外會診和核醫學討論會。
        3. 指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作,有計劃地開展基本功訓練。
        4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。
        5. 深入臨床科室,參加臨床急、重、疑、難病例的討論會診。
        6. 運用國內、外先進經驗指導臨床實踐,不斷開展新技術,提高醫療質量。
        7. 督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。
        8. 指導全科結合臨床開展科學研究工作。
        9. 副主任醫師參照主任醫師職責執行。
        二十七、核醫學科主治醫師職責(82-61)
        1.在科主任領導下進行工作。
        2.指導本科醫師和技術人員進行診斷、治療和各種技術操作,必要時親自參加,提出診斷和治療意見。
        3.負責搶救本科危重病員,參加門診、會診和出診。
        4.檢查并帶頭執行規章制度和技術操作規程,做好防護,嚴防差錯事故。
        5.擔任教學,并搞好進修和實習人員的培訓。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 12
        6.開展新技術和科學研究。
        二十八、核醫學科醫師、醫士職責(82-62)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。
        2.對病員進行仔細檢查、診治、開醫囑、書寫病歷及經常了解病員的思想、生活情況,做好思想工作。
        3.參加門診,擔任或指導見習員進行技術操作,及時準確發出同位素檢查報告單。
        4.遵守各項規章制度和同位素操作規程,作好防護工作,嚴防差錯事故。
        5.參加技術革新和科學研究工作。
        6.參加教學和進修人員的培訓工作。
        二十九、核醫學科技師職責(82-63)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下,負責同位素技術工作。
        2.負責儀器的安裝、使用、檢查、保養和維修工作。
        3.負責同位素實驗室的管理,督促檢查各級人員遵守操作規程。
        4.建立機器使用檔案,隨時記錄發生的故障及修理經過。
        5.負責同位素的貯存、保管和放射線的監護工作,搞好安全防護。
        6.指導技士、見習員、進修人員的技術操作,解決技術上的疑難問題,必要時親自參加。
        7.開展技術革新和科學研究,不斷提高技術水平。
        三十、核醫學科技士、見習員職責(82-64)
        1. 在技師、醫師指導下,擔負所分配的各項診療技術操作。
        2. 擔負各種同位素技術操作,遵守操作規程,做好防護工作,并負責注射器。
        3. 玻璃器皿的清潔與消毒工作。
        4. 負責作好同位素使用登記和安全保衛工作。
        5. 負責退寄同位素鉛罐及指導衛生員清除同位素廢物、污物等。
        6. 負責藥劑、器材的請領與保管,床單、枕套、毛巾的更換。
        7. 在技師的指導下,參加儀器設備的安裝和檢修工作。
        8. 做好機器的保護、整理、清拭工作,機器發生故障或遇特殊情況及時報告技師。
        9. 見習員的職責主要是協助技士工作。
        三十一、物理治療科主任職責(82-65)
        1. 在院長領導下,負責領導本科的醫療、教學、科研、行政管理工作;科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 定期討論本科在貫徹醫院(物理治療方面)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 制訂本科工作計劃,組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 13
        4. 根據本科任務和人員情況進行科學分工,保證對病員進行及時檢診和治療。
        5. 領導本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程,嚴防差錯事故。
        6. 參加診療工作,解決診療上的疑難問題。
        7. 深入臨床科室,觀察理療效果,與臨床科交流治療經驗。
        8. 組織本科人員的業務訓練和技術考核,提出升、調、獎、懲的意見。學習、運用國內外先進經驗,開展新技術、新療法,制訂科研規劃,做好資料積累與登記、統計工作,完成科研任務。
        9. 擔任教學,搞好進修、實習人員的培訓。
        10. 確定本科人員的輪換、值班、出診、會診。
        11. 審簽本科器材的請領和報銷,并檢查使用與保管情況。
        12. 副主任協助主任負責相應的工作。
        三十二、理療科主治醫師職責(82-66)
        1.在科主任領導下,負責幫助和指導醫師的工作。
        2.著重擔任會診、教學和科研工作。
        3.其他職責與理療科醫師同。
        三十三、理療科醫師職責(82-67)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下,負責具體診療工作。
        2.負責病員的檢診,確定理療種類、劑量、療程,療程結束后做出小結,并與臨床科室保持聯系。
        3.積極鉆研業務,學習、運用國內外先進經驗,開展新技術和新療法。
        4.參加會診、臨床病例討論,擔任一定的科研與教學,做好進修、實習人員的培訓。
        三十四、理療科醫士職責(82-68)
        1.在醫師指導下,負責完成理療、體療等技術操作。
        2.注意觀察病情及治療反應,如有反應及時處理,并與有關醫師聯系。
        3.負責對病員進行理療常識的宣傳工作,介紹理療注意事項。
        4.切實遵守理療工作中的安全規則和操作規程
        5.注意各種治療量,保證治療效果,嚴防差錯事故。
        6.負責理療登記、統計工作。
        7.負責藥劑、器材的請領與保管,床單、枕套、毛巾的更換。
        三十五、理療科技師、技士、見習員職責(82-69)
        1.在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。
        2.負責本科理療儀器的安裝、保養和管理,并定期進行儀器的檢修和鑒定。
        3.負責檢查電源、線路,保證治療與操作安全。
        4.積極開展技術革新,不斷改進技術操作。
        5.根據需要,擔任部分技術操作,參加進修、實習人員的培訓。見習員的職責主要是協助技士工作。
        三十六、人事(或人力資源管理)科科長職責(82-74)
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 人員崗位職責1-37 14
        1. 在院長領導下,根據國家人事工作政策、衛生行政部門規范、制度和有關規定,承擔醫院人力資源的管理工作,重點對象是直接影響到醫院醫療質量與患者安全的衛生技術人員。
        2. 定期討論本科在為醫院貫徹的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中提供人力資源支持工作中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 根據醫院功能任務與床位設置,與相關職能部門與診療科室負責人,按照國家規范,編制醫院衛生技術人員配置計劃,報經院長批準執后執行。
        4. 掌握熟悉國家規范,制定衛生技術人員配置技能要求,任用、或聘用合法的技術骨干、使其技術人員梯隊適應醫院功能任務的需要。
        5. 與相關職能部門與診療科室負責人聯合組織對衛生技術人員的定期技術評價,決定其是否能適宜本崗位繼續任職為患者有質量保障、安全的服務。
        6. 主動和有關科室研究,提出全院工作人員的考核、晉升、獎懲和調整工資的意見。
        7. 擔任人員調出、調入工作,按照國家規定,做好工作人員的退職退休、離職休養工作。
        8. 負責管理工作人員檔案和收集、整理檔案材料及全院的人事統計、人員鑒定工作。
        9. 收集、整理衛生技術人員的技術檔案,建立健全技術檔案制度。
        10. 副科長協助科長負責相應的工作。
        三十七、總務科科長職責(82-75)
        1. 在院長領導下,負責全院的后勤工作;科主任是本科服務質量與病人安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 定期討論本科在為醫院貫徹的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中提供后勤系統支持工作中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
        3. 有責任教育職工樹立后勤工作為醫療第一線服務的思想,堅持下送、下收、下修,不斷改善服務態度,提高服務質量。
        4. 負責組織領導財務管理、物資供應、設備維修、病員膳食、職工食堂、房
        5. 屋修建、院容整頓、交通、電話和生活等工作,保證醫療、教學、科研、預防工作的順利進行。
        6. 經常深入科室了解醫療及有關部門的需要,根據人力、物力和財力的可能制定工作計劃,檢查督促執行情況,研究工作中存在的問題,改進工作,總結經驗。
        7. 組織后勤人員學習后勤業務,提高業務水平。
        8. 組織本科人員做好進修、實習、參觀人員的生活接待。督促檢查本科人員
        9. 督促、檢查太平間員工做好太平間的管理工作。
        10. 副科長協助科長負責相應的工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 1
        護理人員崗位職責—24 項
        一、 護理部主任職責
        1. 在院長的領導下,負責領導全院的護理工作,組織制定全院各科室護理人員配置方案,批準后組織實施與協調,適時調整;是醫院護理質量與
        安全管理和持續改進第一責任人,應對院長負責。
        2. 負責實施醫院的質量方針和落實質量目標、實施質量指標,制定護理部分的具體落實措施,履行監控職能。
        3. 根據醫院的計劃負責擬訂全院的護理工作計劃及目標,批準后組織實施。定期考核,按期總結匯報。
        4. 深入科室了解掌握護理人員的思想工作情況,教育護理人員改進工作作風,加強醫德醫風建設,改善服務態度。督促檢查護理制度、常規的執行和完成護理任務的情況,檢查護理質量,嚴防差錯事故的發生。
        5. 組織護理人員三基三嚴培訓、學習業務技術,定期進行技術考核,開展護理科研工作和技術革新,不斷提高護理技術水平。
        6. 指導各科護士長搞好病房和門診的科學管理、消毒隔離和物資保管工作。
        7. 組織檢查護生、進修生的實習工作,指導各級護理人員嚴格要求學生,做好傳、幫、帶。
        8. 確定全院護理人員的工作時間和分配原則,根據具體情況對全院護士做院內或臨時調配。
        9. 審查各科室提出的有關護理用具使用情況的意見,并與有關部門聯系協同解決問題。
        10. 主持和召開全院護士長會議,分析全院護理工作情況,并定期組織全院護士長到科室交叉檢查,互相學習,不斷提高護理質量。
        11. 提出對護理人員的獎懲、晉升、晉級、任免以及調動的意見。
        12. 教育全院各級護理人員熱愛護理專業,培養良好的作風,關心他們的思想、工作、學習和生活,充分調動護理人員的積極性。
        13. 作為醫院質量管理組織主要成員,承擔相關工作。
        14. 護理部副主任協助主任負責相應的工作,主任外出期間代理主任主持日常護理工作。
        二.主任(副主任)護師職責
        1. 在護理部主任及科護士長領導下,負責指導本科護理技術、科研和教學工作。
        2. 檢查指導本科急、危重、疑難病人護理計劃的實施,護理會診及危重病人的搶救工作。
        3. 了解國內外護理發展動態,根據醫院具體條件努力引進先進技術,提高護理質量,發展護理學科。
        4. 主持全院或本科護理大查房,指導下級護理人員的查房,不斷提高護理業務水平。
        5. 對院內護理差錯、事故提出技術鑒定意見。
        6. 組織主管護師、護師及進修護士的業務學習和護士規范化培訓,擬定教學計劃和內容,編寫教材并負責講課。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 2
        7. 帶教護理系和護理專科學生的臨床實習,擔任部分課程的講授并指導主管護師完成此項工作。
        8. 負責組織全院或本科護理學術講座和護理病案討論。
        9. 制定本科護理科研計劃,并組織實施,通過臨床實踐寫出有較高水平的科研論文,不斷總結護理工作經驗。
        10. 參與審定、評價護理論文和科研成果以及新業務、新技術成果。
        11. 協助護理部做好主管護師、護師的晉升、考核及評審工作,承擔對下級護理人員的培養工作。
        12. 參與全院業務技術管理和組織管理工作,經常提出建設性意見,協助護理部主任加強對全院護理工作的業務指導。
        13. 參與全院護理質量督察工作,指導護理質量控制工作。
        三.主管護師職責
        1. 在科護士長、護士長領導下及本科主任護師指導下進行工作。
        2. 對病房護理工作質量負有責任,發現問題,及時解決,把好護理質量關。
        3. 解決本科護理業務上的疑難問題,指導危重、疑難病人護理計劃的制定及實施。
        4. 負責指導本科各病房的護理查房和護理會診,對護理業務給予具體指導。
        5. 對本科各病房發生的護理差錯、事故進行分析鑒定,并提出防范措施。
        6. 組織本科護師、護士進行業務培訓,擬定培訓計劃,編寫教材,負責講課。
        7. 組織護理進修生和護生的臨床實習,負責講課考核和評定成績。
        8. 制定本科護理科研和技術革新計劃,并組織實施。指導全科護師、護士開展護理科研工作,寫出具有一定水平的護理論文及科研文章。
        9. 協助本科護士長做好行政管理和隊伍建設工作。
        四.護師職責
        1. 在病房護士長領導下和本科主管護師指導下進行工作。
        2. 參加病房的護理臨床實踐,指導護士正確執行醫囑及各項護理技術操作規程,發現問題,及時解決。
        3. 參與病房危重、疑難病人的護理工作,承擔難度較大的護理技術操作,帶領護士完成新業務、新技術的臨床實踐。
        4. 協助護士長擬定病房護理工作計劃,參與病房管理工作。
        5. 參加本科主任護師、主管護師組織的護理查房、會診和病例討論。主持本病房的護理查房。
        6. 協助護士長負責本病房護士和進修護士業務培訓,制定學習計劃,并擔任講課。對護士進行技術考核。
        7. 參加護校部分臨床教學,帶教護生臨床學習。
        8. 協助護士長制定本病房的科研、技術革新計劃,積極參與科研活動。
        9. 對病房出現護理差錯、事故進行分析,提出防范措施。
        五.門診護士長職責
        1. 在護理部、門診部、科護士長領導下,負責本科室護理業務及行政管理工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、門診部、科護士長負責。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 3
        2. 制定門診工作計劃,明確護理人員的分工,經常進行督促檢查,不斷提高護理質量,改善服務態度,與門診醫師組長取得密切聯系。
        3. 認真執行崗位責任制、各項規章制度和技術操作規程。嚴防差錯事故,認真執行登記及上報制度,及時總結經驗與教訓。
        4. 負責組織護士做好協診工作和實施等待服務。
        5. 負責組織專科業務和新技術的學習,不斷提高門診護理人員的業務技術水平。
        6. 負責對新調進的醫生、護士和實習生、進修人員,介紹門診工作情況及各項規章制度,負責實習、進修護士的教學工作。
        7. 負責計劃組織候診教育和健康教育工作。
        8. 負責督促檢查搶救用物、毒麻藥品和儀器管理工作。
        9. 認真執行疫情報告、消毒隔離制度,預防交叉感染,保證門診清潔及工作有序。
        10. 督促檢查診療登記和治療統計工作。
        11. 負責家俱被服保管,物品請領、驗收維修工作。
        12. 負責考勤、考核,獎優罰劣,促進門診文明建設。
        六.門診護士工作職責
        1. 在門診護士長或護士組長領導下進行工作。
        2. 負責器械的消毒和開診前的準備工作。
        3. 協助醫生完成有關工作,按醫囑給患者進行處置。
        4. 經常觀察候診患者的病情變化,對較重的患者應提前診治或送急診室處置。
        5. 負責診療室的整潔、安靜、維持就診秩序,做好等待服務。
        6. 實施候診教育和健康教育工作
        7. 做好消毒隔離工作,防止交叉感染。
        8. 認真執行各項規章制度和技術操作規程,嚴格查對制度,防止差錯事故的發生,做好交接班工作。
        9. 按照分工,負責領取、保管藥品、器材和其它物品。
        10. 認真學習業務,提高理論水平,向患者做耐心、科學的解釋工作,提高服務質量。
        七.急診科護士長職責
        1. 在急診科主任和護理部領導下,負責領導急診室和觀察室的護理工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對科主任、護理部負責。
        2. 組織安排急診搶救工作,督促檢查護理人員配合醫生診治情況。經常了解留觀危重患者的病情,指導護士嚴格按醫囑進行治療護理。做好各種記錄和交接班的工作。
        3. 督促護理人員認真執行各種規章制度和技術操作規程,嚴防差錯事故發
        生。
        4. 制定工作計劃,檢查各項護理工作執行情況,保證護理質量,負責護理人員的排班工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 4
        5. 負責檢查各種搶救藥品、器材、被服及室內所需物品的使用、保管情況,做到計劃請領,及時維修和報損。
        6. 加強對護理人員的業務技術訓練,不斷提高業務水平。
        7. 負責組織護理科研和技術革新工作。
        8. 督促護士、護理員、清潔員經常保持室內外清潔、整齊、安靜,做好消毒隔離,預防交叉感染。
        9. 做好計劃和總結工作,按要求定期上報各種統計表。
        10. 制定和實施應急預案,做好突發事件管理
        八.急診室護士工作職責
        1. 在護士長領導下進行工作。
        2. 做好急診患者的檢診工作,根據患者情況決定優先就診,必要時請示醫生決定。
        3. 急診患者來就診,應立即通知值班醫生,在醫生未到之前,遇到特殊危急病人,可行必要的急救處理。
        4. 在急救過程中,備好各種搶救物品、藥品,迅速、準確地執行醫囑,協助醫生進行搶救。
        5. 負責危重患者的巡視、觀察,及時完成治療與護理工作,嚴密觀察并記錄患者的病情變化。
        6. 認真執行各種規章制度和技術操作常規,做好查對和交接班工作,嚴防差錯事故。
        7. 嚴格執行各項無菌操作規程,做好消毒隔離工作,防止院內交叉感染。
        8. 負責準備各種急救所需藥品、敷料、儀器等,并使之處于完好狀態。
        九.科護士長職責
        1. 在護理部、科主任領導下全面負責所屬科室的臨床護理、教學、科研及在職教育的管理工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科主任負責。
        2. 根據護理部、科工作計劃制定本科室的護理工作計劃,按期督促檢查、組織實施并總結。
        3. 負責督促本科各病室認真執行各項規章制度、護理技術操作規程。
        4. 負責督促檢查本科各病室護理工作質量,發現問題及時解決,把好質量關,并有記錄。
        5. 解決本科護理業務上的疑難問題,指導危重、疑難患者護理計劃的制定及實施。
        6. 有計劃地組織科內護理查房,及時總結本室護理工作中的經驗和教訓。
        7. 有計劃地組織安排全科業務學習。負責全科護士的三基三嚴培訓和在職教育工作。
        8. 負責組織本科護理科研、護理革新計劃的制定和實施,指導本科護士及時總結護理經驗及撰寫護理文章。
        9. 對科內發生的護理問題和差錯,應及時了解原因,總結經驗教訓,采取防范措施,并及時上報護理部。
        10. 科學管理病房,做好文字記錄及教學各項統計工作,每月總結、分析提出整改意見。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 5
        11. 每月聽取進修護士意見,檢查護生教學計劃的實施情況。
        十.病區/病房護士長職責
        1. 在科護士長和科主任的領導下,負責本病室行政管理和護理工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對科護士長、科主任負責。
        2. 根據護理部及科內工作計劃,制定病房護理工作計劃,并組織實施。認真做好護理質量檢查,記錄和統計工作,并定期總結。
        3. 負責本病房護理人員的素質培養工作,教育護理人員加強責任心,改善服務態度,遵守勞動紀律,密切醫護配合。
        4. 合理安排和檢查本病房的護理工作,落實質量控制方案,參加并指導危重、大手術患者的護理及搶救工作。
        5. 督促護理人員嚴格執行各項規章制度和操作規程,嚴防差錯事故的發生。對本病區發生的護理差錯、事故,及時查明手因報告護理部,并組織整改。
        6. 定期參加科主任和主治醫師查房,參加科內會診及大手術或新手術前、疑難病例、死亡病例的討論。
        7. 組織護理查房,護理會診,積極開展護理科研工作和護理經驗總結。
        8. 組織領導護理人員的業務學習及技術訓練,實施三基三嚴培訓工作。
        9. 定期督促檢查表格用品、護理用具、儀器設備、被服、藥品的請領及保管。
        10. 負責護生、進修護士的實習安排及檢查護士的帶教工作。
        11. 督促檢查護理員、配膳員、衛生員的工作質量,搞好病房的清潔衛生、消毒隔離工作。
        12. 定期召開工休人員座談會,組織安排健康教育宣傳工作,聽取病人對醫療、護理及飲食等方面意見,不斷改進病室管理工作。
        十一.病房護士職責
        1. 在護士長領導及護師指導下進行工作。
        2. 認真執行各項規章制度,崗位職責和護理技術操作規程,正確執行醫囑,準確及時地完成各項護理工作,嚴格執行查對及交接班制度、消毒隔離制度,防止差錯事故的發生。
        3. 做好基礎護理和患者的心理護理工作。
        4. 認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備、保管工作。
        5. 協助醫師進行各種治療工作,負責采集各種檢驗標本。
        6. 經常巡視病人,密切觀察記錄危重患者的病情變化,如發現異常情況及時處理并報告。
        7. 參加護理教學和科研工作,工作中應不斷總結經驗,寫出論文,以提高護理水平。
        8. 指導護生、護理員、配膳員、衛生員工作。
        9. 負責做好患者的入院介紹、在院健康教育、出院指導。經常征求患者意見,做好說服解釋工作并采取改進措施。定期組織患者學習、宣傳衛生知識和住院規則,經常征求患者意見,做好說服解釋工作并采取改進措施,在出院前做好衛生宣教工作。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 6
        10. 辦理入院、出院、轉科、轉院手續,做好有關文件的登記工作。
        11. 認真做好病室物資、器材的使用及保管工作,并注意堅持勤儉節約的原則。
        十二.手術室護士長職責
        1. 在護理部及科主任領導下,負責本室的行政管理和護理業務工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科主任負責。
        2. 根據手術室工作任務和護理人員情況,制定工作計劃,組織實施并定期總結。
        3. 嚴格要求各級人員遵守無菌操作規程,認真執行各項規章制度和技術操作規程,定期抽查各類人員的工作質量。
        4. 負責組織護理人員的業務學習,三基三嚴培訓,開展新技術、新業務及護理科研工作。督促檢查教學計劃的實施,指導進修、實習護士工作。
        5. 檢查核對各交接班程序,嚴防差錯事故的發生。
        6. 督促檢查有關人員做好消毒工作,定期進行室內空氣及工作人員手的細菌培養,以鑒定消毒效果。
        7. 隨時檢查毒、麻、限劇藥物及貴重儀器設備管理情況及急診手術用品的準備情況,發現問題及時處理,破損儀器送檢維修。
        8. 負責手術室藥品、器材、敷料、衛生設備等物品的保管、請領、報損工作。
        9. 定期征求各科室對手術室工作的意見和建議,總結和改進工作
        10. 負責指導和檢查手術器械的清潔、消毒及保養等工作。
        十三.手術室護士職責
        1. 在護士長領導下擔任洗手、供應、巡回護士等工作,負責手術前準備、手術中配合和手術后整理工作。
        2. 嚴格執行無菌操作及其它技術操作規程,嚴防差錯事故發生。
        3. 負責手術后病人的包扎、保暖、護送及手術標本的保管、送檢工作。
        4. 負責器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設備的保管工作。
        5. 指導進修、實習護士的工作。
        6. 負責分管手術患者的術前訪視和術后隨訪。
        7. 做好手術期間患者的心理護理。
        8. 嚴格執行對患者的識別制度,做到正確的患者、正確的部位與體位、施行正確的術中配合、正確核對手術器材敷料、正確交接手術患者。
        十四.供應室護士長職責
        1. 在護理部、科護士長領導下,根據全院工作計劃制定本室工作計劃并組織實施,定期總結。負責組織醫療器材、敷料的制備、消毒滅菌、儲存、供應和行政管理工作;是本科護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科護士長負責。
        2. 負責本科室護理人員的素質培養,樹立為臨床一線服務的觀念。
        3. 負責本室各崗位值班人員的工作安排,保證每日工作任務的完成和工作質量。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 7
        4. 督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應情況。
        5. 嚴格監測高壓蒸汽滅菌器的滅菌效果。
        6. 領導本室工作人員共同遵守醫院內各項規章制度和技術操作規程。
        7. 負責抽查供應室各種物品及使用單位的物品保管情況。
        8. 負責請領、報損本室器材、被服及其它物品。
        9. 負責本室工作人員的繼續教育及技能訓練,不斷提高其工作水平。
        10. 征求臨床科室意見和建議,加強溝通和協調,以改進物資供應工作。
        十五.供應室護士職責
        1. 在護士長領導下進行工作。遵守院內、室內各項規章制度及技術操作規程。
        2. 負責各種醫療器械的清潔、包裝及各種敷料的裁剪、制備工作。
        3. 負責院內一切無菌醫療器械、敷料、溶液及有傳染性被服用品的高壓消毒工作,保證消毒物品的絕對無菌及安全使用。
        4. 負責與病房及有關單位的無菌物品交換工作,堅持下收下送,做到態度和藹、堅持原則。
        5. 做好院內臨時任務或急救工作的物品消毒及供應工作。
        6. 指導消毒員進行醫療器材、敷料的制備、消毒工作。
        7. 組織、領導院內臨時任務及急救工作所需物品的供應。
        8. 組織本室工作人員做好下收下送工作,深入臨床第一線征求意見,改進
        工作。
        十六.重癥監護室(科)護士長工作職責
        1. 在護理部、科主任領導下,負責本病室行政管理和護理工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科主任負責。
        2. 根據患者病情及護士工作能力,妥善安排患者的責任護士。
        3. 每日主持晨會交班及床頭交接班,組織并參與危重患者的搶救工作。
        4. 督促檢查各項護理工作,及時幫助解決疑難問題。
        5. 定期檢查儀器、急救物品及藥品的使用及保管情況,保證搶救藥品、儀器性能完好,及時登記使用情況。
        6. 定期檢查各項護理表格的記錄情況,保證其完整性與準確性。
        7. 定期檢查各種消毒物品尤其介入性物品的消毒情況。
        8. 有計劃組織護士業務學習,強化三基三嚴培訓,負責新入室護士的培訓帶教工作,使護士掌握新技術、新儀器的操作使用、安裝、消毒處理,不斷提高護理質量。
        9. 其它同病房護士長工作。
        十七.重癥監護室(科)護士職責
        1. 在護士長、科主任領導下進行護理工作。
        2. 交接班前要認真閱讀病室報告本、醫囑本、治療本,詳細了解科室內病人診斷、治療和病情。認真做好護理記錄(如:病情、用藥、24 小時出入量、手術情況、治療方案等),并按要求進行護理。
        3. 認真進行床頭交接班(檢查皮膚、臥位、了解各種管道用途,檢查是否通暢,明確輸液的用藥、劑量、濃度、速度等)。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 8
        4. 全面掌握患者的T、P、R、BP、PR、RR、EKG、CVP、血液動力學監測、呼吸監測等情況,檢查各種儀器(呼吸機、心輸出量儀、輸液泵等)的運轉情況。
        5. 每日消毒更換創傷部位敷料(如:氣管切開、靜脈插管等)。
        6. 其它與病房護士職責相同。
        十八.血液凈化室(科)護士長職責
        1. 在護理部、科主任的領導下,負責本科室行政管理和護理工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科主任負責。
        2. 根據病房的情況和護士的能力及要求,合理安排班次。
        3. 實施全面質量控制,保證各項規章制度的落實。
        4. 督促檢查各項護理工作,及時幫助解決護理工作中的問題。發現問題及時處理,防止差錯事故的發生。
        5. 負責監督所屬人員做好本科室內感染控制,按規定做好相應檢測(空氣、透析液、反滲水)。
        6. 經常檢查各儀器的使用情況,有問題及時告知技師。
        7. 經常檢查護理表格的紀錄情況,保證其完整性與準確性。
        8. 定時聽取醫生及技術員對護理工作的建議,促進醫、護、技的合作。
        9. 定期了解患者及家屬的意見,及時改進工作。
        10. 有計劃組織護士業務學習、三基三嚴,技術培訓,及時掌握新儀器、新技術的操作,并定期組織考核。
        11. 做好本科室各類物品的管理。包括各類物品的請領、保管、檢查和維修。
        12. 定期總結工作,并及時向領導匯報,共同研究討論工作中存在的問題,有針對性地做好下一步的工作。
        十九.血液凈化室(科)護士職責
        1. 血液凈化室護士應在專科醫師指導及護士長領導下工作,負責血液凈化室患者日常透析期間的護理及患者的管理 。
        2. 認真遵守醫院各種規章制度、各項護理工作制度和操作規程,準確及時地完成各項護理工作及技術操作。
        3. 正確執行醫囑,遵循醫師的診治計劃并制定相應的護理計劃,協助醫生作好各種診療工作。
        4. 透析過程中,經常巡視患者,密切觀察患者病情,應及時記錄,有問題
        及時處理。
        5. 了解患者病情、飲食、生活等情況,為患者進行相關指導,積極開展各種形式的健康教育,作好患者的飲食管理和生活指導。
        6. 保持血液凈化室秩序,為患者創造清潔、舒適、整齊、安靜的治療環境。
        7. 做好血液凈化室的消毒隔離工作,嚴格遵守國家透析器材的有關使用管理規定。
        8. 積極參加業務學習,強化三基三嚴培訓,認真學習新技術,不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識,為患者接受高品質的透析創造良好條件。
        二十.介入導管室(科)護士長職責
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 9
        1. 在護理部及科主任、科護士長的領導下,負責介入導管室(科)日常行政管理和護理業務工作;是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人,應對護理部、科護士長負責。
        2. 有計劃地安排工作。根據手術和護理人員情況,進行科學分工,必要時進行具體指導或親自參加手術。
        3. 督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。負責本科室護理人員的素質培養工作,教育護理人員加強責任心,改善服務態度,遵守勞動紀律,密切醫護配合。
        4. 督促檢查各級護理人員及衛生員的工作,并予以指導,發現問題及時處理,防止差錯事故發生。
        5. 定期檢查急救物品備用情況、毒麻藥品及貴重器械儀器使用與管理情況。
        6. 負責監督護士做好院內感染監測,做好導管室無菌技術監測(空氣 無菌物品 手等)及護士對一次性醫療用品按照規定進行毀型處理。
        7. 負責指導各類物資的管理,包括各種介入耗材、器械、藥品、敷料、被服、表格等領取保管工作,出入賬目要清楚。
        8. 定期召開全科護理會,定期總結工作,并向有關領導匯報,共同研究討論工作中存在的問題,有針對性地做好下一步工作計劃,并尋求上級支持和幫助。
        9. 督促護士做好自身防護工作,解決或反映其在工作、學習和生活中遇到的困難,發揮積極性,調動主觀能動性,注意人力資源開發利用管理。
        二十一、介入導管室(科)護士工作職責
        1. 在護理部、科主任及護士長的直接領導下,配合手術醫師,負責介入治療術前的準備、介入術中的配合和介入治療后的導管室整理工作。
        2. 認真執行各項規章制度和無菌技術操作常規,并監督上臺醫師的無菌操作。負責導管室的保潔、消毒及感染監控工作,防止感染和交叉感染。
        3. 負責各種介入耗材及有關器械、藥品、敷料的清領、保管、保養工作,放置應定點定位有序,出入帳目要清楚。
        4. 認真核對患者姓名、病案號、診斷、手術名稱,并做好患者心理護理;返回病房時按照規定的程序嚴格逐項交接,并做好交接記錄及簽字確認。
        5. 協助醫師掌握手術適應癥,術前建立靜脈通道、協助醫師對患者進行導尿、備皮和消毒鋪巾等,術中配合,用藥前要嚴格三查七對,密切觀察病情變化,并及時報告醫師。
        6. 負責供氧、吸引器及心電監護儀、除顫器等應急設備的日常保養維護,并熟悉使用方法,正確使用。同時負責急救藥品的清點,隨時做好急救準備。
        7. 術后負責對一次性醫療用品按照規定進行銷毀處理。
        二十二、護理員職責
        1. 在護士長領導下和護士指導下進行工作。
        2. 擔任病人生活護理和部分簡單的基礎護理工作,不得從事臨床護理技術操作。
        3. 隨時巡視病房,應接病人呼喚,協助生活不能自理的病人進食、起床活動及遞送便器等。
        全國醫院工作制度與崗位職責 2008.7 第二征求意見稿
        CHA 護理人員崗位職責1-24 10
        4. 做好病人入院前的準備工作和出院后床單、鋪位的整理以及終末消毒工作。協助護士搞好被服、家具的管理。
        5. 及時收集送出臨時化驗標本和其它外送病人工作。
        二十三、病房衛生員職責
        1.在總務科領導和護士長的業務指導下,擔任病房的清潔衛生工作。
        2.擔任病房的門、窗、地面、床頭桌椅及廁所、浴室的清潔工作,并保持經常整潔。
        3.負責清潔和消毒病人的臉盆、茶具、痰盂、便器等用具。
        4.及時做好病房和病員的飲用水供應,協助配餐員做好配膳工作。
        5.根據需要協助護送病人,領送物品,送病理、檢驗標本及其它外勤工作。
        二十四、助產士職責
        1.在護士長的領導和醫師的指導下進行工作。
        2.負責正常產婦接產工作,協助醫師進行難產的接產工作,做好接產準備,注意產程進展和變化,遇產婦發生并發癥或嬰兒窒息時,應立即采取緊急措施,并報告醫師。
        3.經常了解分娩前后的情況,嚴格執行技術操作常規,注意保護會陰及婦嬰安全,嚴防差錯事故。
        4.經常保持產房的整潔,定期進行消毒。
        5.為產婦做好計劃生育圍產期保健和婦嬰衛生的宣傳教育工作,并進行技術指導。
        6.負責管理產房和嬰兒室的藥品器材。
        7.可根據需要,負責孕期檢查外出接產和產后隨訪工作。
        8.指導進修、實習人員的接產工作。



        | 設為首頁 | 加入收藏 | 網站地圖 | 管理系統 |

        版權所有 2008-2010 遂寧市中心醫院〖原遂寧市人民醫院〗(備案號:蜀ICP備15033154號 遂公網安備51090002000072)
        本站信息僅供參考 不能作為診斷及醫療的依據
        地址:四川省遂寧市船山區德勝西路127號(本部) 遂寧市河東新區東平北路27號(河東分部) 遂寧市河東新區慈航路2號(市傳染病醫院)
        郵編:629000 院長信箱:
        snszxyy@126.com 站長信箱:47936697@qq.com
        電話(0825) 急救:2222995(河東) 2292611(本部) 咨詢:2292105 黨辦:2292241 院辦:2292270 醫務:2292370 戒煙咨詢:2292556

        健康博濟微信公眾號
         

        掃描關注遂寧市中心醫院官方微信公眾號
        掛號交費不排隊

        掃描安裝遂寧市中心醫院官方APP
        掛號交費不排隊

        收藏遂寧市中心醫院網站
         
           
        遂寧市互聯網不良與違法信息舉報中心電話(傳真):0825-2988759 舉報郵箱:sn_wgb@126.com
        3084香港特码百度